《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》政策解读

一、背景及依据

为建立健全基本医疗保险异地就医结算制度和经办管理服务体系，深化基本医疗保险异地就医结算领域供给侧改革，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），我局联合财政厅制定了《内蒙古自治区基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》（以下简称《实施细则》）。《实施细则》进一步明确了自治区异地就医备案管理、直接结算范围、资金管理、业务监管、协同管理以及信息化标准化支撑，对进一步理顺、规范全区异地就医结算服务具有重要意义。

二、《实施细则》主要内容

（一）适用人群。在自治区各统筹区参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）需要备案的情形。自治区内异地就医、跨省门诊就医、跨省药店购药等直接结算，参保人员无需办理异地就医备案。跨省异地住院就医需要办理异地就医备案。

（三）备案类型。分为两大类：异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

（四）备案申报途径。可携带有效参保凭证到参保地经办机构大厅窗口办理，当场受理、即时办结。也可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“蒙速办”APP、内蒙古医疗保障APP、内蒙古自治区公共服务网上服务大厅等线上渠道，采取承诺制办理自助备案服务，即时办理、即时生效。

（五）备案有效期。跨省异地长期居住人员可自行设定备案有效期，备案有效期不得短于3个月，未设定备案结束时间的备案长期有效。采取承诺制生效的备案超过3个月后可进行变更，未满3个月须在补充相关材料后方可变更备案，再次备案不设时间间隔。跨省临时外出就医人员可自行设定不少于6个月的备案有效期，可随时取消。备案有效期内可以多次就诊。

（六）待遇管理。跨省和区内异地就医直接结算均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规定；跨省和区内异地就医零星结算均执行“参保地目录、参保地政策、就医地管理”规定。

（七）支持双向享受待遇。跨省异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，无需取消现有备案即可在参保地就医，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，可申请跨省临时外出就医人员备案，执行参保地跨省临时外出就医人员的待遇政策。

（八）建立预付金制度。自治区医保部门设立异地就医直接结算盟市级预付金，盟市级预付金来源于各统筹区提前上解的医疗保险基金，用于支付国家核定的跨省预付金及各统筹区月度清分资金。

（九）规范直接结算行为。明确了异地就医异地就医医疗费用上传、结算、对账、清算、资金拨付等流程和时间节点。

（十）支持无第三方责任外伤人员异地就医直接结算。对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任且按规定填写《外伤无第三方责任承诺书》的医疗费用，定点医疗机构应结合接诊及参保人员病情等实际情况，为参保人员办理异地就医直接结算。

（十一）监督检查。异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地医保部门要将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。

（十二）业务协同。对日常工作协同、疑似违规费用协查、平台故障类问题协助等三类业务协同工作分别明确了工作流程和时限。

（十三）执行时间。《实施细则》自2023年1月1日起施行，凡与本细则不符的，按本细则规定执行。国家及自治区另有新规的，从其规定。