《乌海市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》政策解读

为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》文件精神，经市人民政府同意，印发了《乌海市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》。现将政策解读如下。

一、《实施方案》的工作目标是什么？

强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。推动三重保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、医疗救助对象范围是什么？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一类是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的易返贫致贫人口，即低收入人群，考虑了从脱贫攻坚到乡村振兴阶段医疗保障扶贫政策延续性；另一类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

三、分类资助参保的内容有哪些？

严格落实国家待遇保障清单规定，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。自2023年乌海市城乡居民基本医保缴费期开始，按照普通居民医保个人缴费标准，特困人员由医疗救助基金给予全额资助；低保对象、返贫致贫人口由医疗救助基金给予定额资助。定额资助标准不低于当期居民医保个人缴费标准的45%，具体资助政策由市医疗保障部门会同相关部门根据医疗救助基金运行情况在每年的城乡居民基本医保缴费期之前另行通知。新增医疗救助对象可随时参加城乡居民基本医疗保险。

四、三重制度综合保障功能有哪些具体内容？

健全多层次医疗保障体系，强化三重制度综合保障功能。充分发挥基本医保主体保障功能，巩固住院保障水平，完善门诊保障措施，确保公平适度保障。增强大病保险减负功能，按年度计算，采取分段累加支付，特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，支付比例分别提高5个百分点，不设最高支付限额。夯实医疗救助托底保障功能，按规定做好分类救助。

托底保障措施安排上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助。加强住院、普通门诊、门诊慢性病救助保障。对在自治区内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，起付线为7000元，政策范围内费用救助比例为60%，倾斜救助不设封顶线。

医疗救助的具体标准是什么？

托底保障的目标是确保困难群众能够获得基本医疗卫生服务，保障不因医疗费用问题影响其家庭基本生活。在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准。特困人员和低保对象不设起付标准，低保边缘家庭成员起付标准为乌海市上年全体居民人均可支配收入的10%左右，因病致贫重病患者起付标准为乌海市上年全体居民人均可支配收入的25%左右，年度内起付标准累计计算。起付标准可随乌海市居民人均可支配收入水平和医疗救助基金运行情况由市医疗保障部门适时调整。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。年度救助限额内，特困人员全额救助；低保对象政策范围内费用按照75%的比例救助；对其他救助对象政策范围内费用按照70%的比例救助。完善门诊保障政策措施，具体待遇标准由市医疗保障局根据基金运行情况进行测算确定。救助限额为8万元，门诊和住院救助共用年度救助限额。

六、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制有哪些举措？

实施医疗救助对象信息动态管理，健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医保、大病保险等支付后，个人累计负担超过乌海市上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过乌海市上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。突出重点，做到及时预警。医保、乡村振兴、民政、卫生健康、残联等相关部门要加强协同配合，做好风险研判和处置，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。

七、如何发挥慈善救助、医疗互助和商业健康保险等补充保障作用？

鼓励慈善组织和其他社会组织发挥补充救助作用，重点保障医保目录外费用。发挥互联网公开募捐信息平台优势，推行阳光救助。支持相关社会工作服务和志愿服务发展，拓展救助服务内容。根据乌海市经济社会发展水平和各方承受能力，整合资源，实施综合保障。支持开展职工医疗互助，注重加强风险管控。鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与医保三重制度保障相衔接的普惠型商业健康保险，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，保障水平适当向困难群众倾斜，满足群众基本医疗保障以外的需求。

八、如何规范管理、提高经办服务水平？

依托全国统一的医疗保障信息平台，加强数据归口管理，实行“一单制”结算。加强部门工作协同，对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众社会救助申请受理、分办转办及结果反馈。

九、此项政策具体实施时间是什么时候？

自2023年1月1日起启动实施。

　　2022年12月1日