关于贯彻医保待遇清单制度做好相关待遇衔接问题的通知

各区市医疗保障局、财政局，各定点医药机构，各有关单位：

《青岛市人民政府关于建立补充医疗保险制度的实施意见》（青政发〔2016〕35号）将于2021年12月31日到期，根据国家、省医疗保障和财政部门关于建立医疗保障待遇清单制度的意见，为做好待遇衔接，保障我市参保人医疗保障待遇总体稳定、适度提升，现将有关问题通知如下：

一、做好特药特材衔接保障

1.根据《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）精神，自2022年1月1日起，将原由全民补充医保支付的山东省大病保险谈判药品，分别纳入我市职工和居民大病保险支付范围，支付标准不变（药品目录及支付标准见附件1）、经办流程不变。

2.参保人2021年12月31日前使用过原全民补充医保特药（特立帕肽注射液），其用药周期尚未结束的，保障其用药周期结束，相关费用由全民补充医保结余资金支付。

二、加强对医用耗材的保障工作

3.罹患I型糖尿病的18周岁以下儿童，使用胰岛素泵相关针式套组费用，纳入基本医保支付范围，并实行定点医院和特供药店双通道结算管理，不列入糖尿病合并症门诊慢特病的支付限额。

4.将临床必需、技术成熟、价格适宜的可单独收费医用耗材筛选纳入基本医保支付范围，并结合医保基金支付能力适度提高范围内高值耗材的支付标准，具体规定另行通知。

三、发挥普惠型商业健康保险的补充作用

5.指导承保公司提高保障绩效，将医保范围外适宜药品、医用耗材纳入我市普惠型商业健康保险“琴岛e保”保障范围，支持参保职工和居民通过参加“琴岛e保”获得相应保障。

四、保障相关困难人员待遇衔接

6.特困人员、低保对象、低收入家庭成员、抚恤定补优抚对象，发生的住院和符合门诊慢特病管理的临床必需的基本医保目录外医疗费用，以及基本医保目录内超支付标准的医疗费用，分别按照100%、97%、95.5%、70%的比例予以补助，一个年度内最高支付20万元。医保目录外医用耗材、非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予支付（具体内容见附件2）。所需资金由全民补充医保结余资金列支。

五、其他事项

7.全民补充医保结余资金单独建账单独管理。市医保经办机构应做好全民补充医保基金的清算工作，并委托第三方审计机构进行审计。

8.因政策调整等原因导致职工医保或居民医保出现当期超支的，按规定程序调整基金预算后，可由全民补充医保结余资金进行划转弥补。

9.医保相关部门要及时调整信息系统，确保参保人享受相关保障待遇；要加强政策宣传，使相关医疗机构、责任医师、特供药店和参保人及时了解待遇政策新变化，引导合理预期。

本通知自2022年1月1日起施行。《关于实施青岛市全民补充医疗保险有关问题的通知》（青人社发〔2016〕36号）因达到有效期自然终止；《关于完善全民补充医疗保险制度调整基金支付范围有关问题的通知》（青医保发〔2019〕20号）、《关于将青岛市创新药物和医用耗材纳入全民补充医疗保险支付范围有关事宜的通知》（青医保字〔2019〕11号）、《关于将省大病保险谈判续约药品纳入全民补充医疗保险特药支付范围有关问题的通知》（青医保办发〔2020〕7号）、《关于将第一批青岛创新药物纳入全民补充医疗保险支付范围等有关问题的通知》（青医保发〔2020〕21号）等文件废止。我市原有政策内容与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。

附件：1山东省大病保险谈判药品目录及支付标准

2不予支付的自费费用

　　 青岛市医疗保障局              青岛市财政局

　　2021年11月26日