《关于进一步完善大病保险制度的通知》政策解读

为健全我市大病保险制度，提高参保群众重特大疾病医疗保障水平，根据省医保局等6部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号），经市政府同意，进一步完善了我市大病保险制度，主要内容如下。

（一）调整合规费用范围。按照省要求，继续保留大病保险原有药品。将省医保局会同有关部门确定的治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品纳入我市大病保险保障范围。将参保职工政策范围内住院个人负担费用纳入职工大病保险保障范围。

（二）完善大病保险支付政策。按照省要求，对大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准 2 万元，起付标准以上的部分支付 80%，一个医疗年度内每人最高支付 40 万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为 2 万元，2 万元-40 万元以下的部分支付 80%，40 万元（含）以上的部分支付 85%，一个医疗年度内每人最高支付 90 万元。

参保职工政策范围内住院个人负担费用（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用，下同），起付标准为1.8万元，个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，职工大病保险每人最高给予40万元的补偿。

（三）调整承办招标方式。充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，按照省要求，选定1家商业保险机构承办职工、居民大病保险。按照法律法规，严格依法合规组织招标，招标服务期限为3年。（四）建立盈亏动态调节机制。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过我市当年筹集大病保险资金总额的 2%；当年大病保险资金结余超过 2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支 4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在 4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在 4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。

（五）强化承办工作管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理。