《乌海市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》政策解读

为进一步建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（内政办发〔2021〕82号） 《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）精神，经市人民政府同意，印发了《乌海市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》。

一、依据及必要性

《实施细则》系为落实《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（内政办发〔2021〕82号）《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）精神所制定，目的是建立健全职工医保门诊共济保障机制，涉及广大职工参保人员的切身利益。

为了不断健全职工医保门诊费用保障机制，减轻参保人员门诊就医负担，我局结合当前工作实际，根据医保统筹基金承受能力，明确改革目标、任务、支付方式，稳步提高职工医保门诊费用保障水平。

《实施细则》在草拟的过程中，充分考虑了市医保局基金结余实际情况，提出了“个人账户管理”“门诊共济制度”等政策，明确了“建立职工医保普通门诊统筹制度”“做好门诊和住院保障政策的衔接”等措施，具有操作性和可行性。

二、政策覆盖范围有哪些？

参加我市职工基本医疗保险全体参保人员。

三、如何建立门诊共济保障机制？

不断健全完善职工医保门诊费用保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡，根据医保统筹基金承受能力，稳步提高保障水平，减轻参保人员门诊就医负担。

（一）职工医保个人账户改革后的相关政策

按照国家要求，科学合理确定个人账户计入标准，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

1.改革职工医保个人账户计入办法

自2022年10月1日起，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，退休人员以2021年全区平均基本养老金为基数，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户；办理在职转退休人员，从退休次月起变更个人账户计入比例。

2.职工医保个人账户扩大使用范围

（1）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（2）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（3）个人账户也可用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

3.健全完善个人账户使用管理办法

（1）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（2）个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动的，个人账户余额可以转移使用。无法转移使用的，其余额应当退还本人；参保人员死亡的，其个人账户余额可以一次性支付给其继承人。

（二）建立职工医保普通门诊统筹制度

增强门诊共济保障功能，建立健全职工医保普通门诊统筹费用保障机制。在一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病医疗费用），统筹基金起付标准为1000元（个人账户资金和现金支付累计计算），年度内最高支付限额为在职职工4000元、退休人员5000元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例三级医疗机构50%、二级及以下医疗机构60%，退休人员增加5个百分点。

（三）实行职工门诊统筹“双通道”

实行门诊统筹“双通道”管理，支持外配处方在“双通道”定点零售药店结算和配药，“双通道”定点零售药店按照二级及以下医疗机构待遇标准执行。

（四）实现异地门诊费用直接结算

职工参保人员在本统筹地区外发生的政策范围内门诊费用，纳入门诊统筹支付范围，实现异地门诊费用直接结算。

四、加强医保基金监督管理的措施

（一）将门诊统筹定点医药机构实行协议管理，充分发挥信息网络作用，建立医保基金安全防控机制，将优先使用医保目录药品医用耗材、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）对定点医药机构协议执行情况进行日常检查和年度考核，日常检查情况与医疗费结算挂钩，年度考核结果与风险金返还挂钩。

（三）加强对个人账户基金使用的监控稽核，建立对个人账户全流程动态管理机制。严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

五、此项政策具体实施时间是什么时候？

自2022年10月1日起启动实施。