执行职工基本医疗保险门诊共济保障机制切实减轻医疗费用负担

为了进一步健全互助共济、责任共担的城镇职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《西藏自治区人民政府办公厅印发<关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法>的通知》（藏政办发﹝2021﹞36号）规定，通过现有政策制度转轨，不新增缴费，实现普通门诊费用也能报销；实施家庭共享个人账户，提升制度效能；支持基层医疗服务机构发展和医疗资源利用，优化基层医疗服务的资源配置。

自2022年1月1日起执行，一是实施普通门诊统筹制度。将参保人员普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，待遇支付向退休人员适当倾斜。普通门诊统筹年度累计起付线标准为300元（退休人员在此基础上降低30%，即210元），年度最高支付限额为3000元，最高支付限额不纳入年度住院和门诊特殊病种封顶线计算。参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员70%、退休人员80%；在三级定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员60%、退休人员70%。起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担。职工医保参保人员因住院或认定门诊特殊病前7天符合规定的门诊检查、治疗费用纳入住院或门诊特殊病费用报销。二是改进个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，继续对退休人员执行不缴纳医保费用政策，退休人员个人账户由统筹基金按每月300元标准，即每人每年3600元定额划入。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于保障参保人员的医疗待遇。三是建立个人账户家庭共享机制。为更好地满足参保人员本人和家庭日常购药需求，允许参保人员个人账户用于支付本人及其配偶、父母、子女等近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用，以及可用于共享人员缴纳参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的保险费。共享支付后本人余额须高于3000元（含）以上。

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。拉萨市医疗保障局将根据《实施办法》严格执行医保基金预算管理，建立健全对个人账户全程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化医疗服务行为和医疗费用的监管，坚持分类管理与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监管，依法依规严肃查处违规行为，做好宣传解释和服务保障工作，营造良好舆论氛围。