省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病相关政策问答

根据《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）要求，2022年3月28日，省医保局会同省财政厅联合印发了《关于扩大省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕6号），进一步提高了省直参保职工门诊保障待遇。为进一步提升省直医保门诊慢特病精细化管理服务水平，4月29日，省医保局又印发了《关于进一步做好省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病管理服务工作的通知》（晋医保发〔2022〕7号）。现对两个《通知》解读如下：

一、省直医保扩大的门诊慢特病范围包括哪些病种？

根据《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）要求，省直医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围。在保障省直原有门诊慢特病病种的基础上，将阿尔茨海默病、慢性阻塞性肺疾病等23个覆盖人群广、长期费用负担重、与社会发展密切相关的病种纳入保障范围，以减轻省直参保职工门诊费用负担。新增加的病种包括：慢性肾功能不全、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、股骨头坏死、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、癫痫、干燥综合征［舍格伦］、甲状腺功能减退（亢进）症、免疫性血小板减少症（原发性）、阿尔茨海默病、氟骨病、大骨节病、克山病。

二、省直医保统筹基金对门诊慢特病报销多少？

一是省直医保原有的22种门诊慢特病病种（包括规范统一后病种内涵与原有病种相同的，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”同原病种“心肌梗死和冠心病支架术后”，“重性精神疾病”同原病种“精神分裂症”）待遇仍按原标准执行。尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、恶性肿瘤门诊治疗、重性精神疾病等病种年度支付限额同住院，尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂统筹基金支付比例75％，其他15个病种统筹基金支付70％。类风湿关节炎及冠状动脉粥样硬化性心脏病中的冠心病支架术后等6个病种按季度限额管理，统筹基金支付70％。

二是新增的23种门诊慢特病按季度限额管理，当季支付限额不结转不预支。参保职工因门诊慢特病发生的符合规定的门诊医疗费用，统筹基金支付70％。

三是参保职工住院期间不能同时享受门诊慢特病待遇。

三、省直门诊慢特病的医保支付范围是如何规定的？

省直医保门诊慢特病基金支付范围包括与疾病相关且符合基本医疗保险目录的药品、医用耗材和医疗服务诊疗项目。为提升精细化管理水平，精准保障参保职工门诊待遇，依据相关病种诊疗指南及临床专家推荐，省直医保进一步细化明确相关病种基金支付范围。门诊慢特病支付范围内的药品，限定支付范围按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行；按季度限额管理的门诊慢特病确需使用中成药的，由诊治医师开具并详细记录用药依据，医保基金按规定支付。基金支付范围将根据国家医保目录及各病种诊疗指南变化适时动态调整。具体病种支付范围请查阅晋医保发〔2022〕7号文件附件2。

四、省直参保职工如何申办门诊慢特病？

省直参保职工如符合门诊慢特病准入标准，可向有资质的省直定点医疗机构医保部门申请办理门诊慢特病。申办时应对照晋医保发〔2022〕6号文件规定的准入标准提供相应的病历资料、检查、化验报告等资料。恶性肿瘤、甲状腺功能亢进（减退）症、氟骨病等易于确诊的病种，参保人提供二级及以上医疗机构确诊病历（住院病历或门诊病历）及近期检查化验报告即可申办。其他病种需提供二级及以上医疗机构确诊住院病历及近期检查化验报告即可申办。

五、省直医保门诊慢特病的复审规定有哪些？

恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、结核病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、系统性硬化症、脉管炎、帕金森病、阿尔茨海默病10个无明确退出标准且不易转归向好的病种，不再进行复审。其余病种一般每2年复审一次，丙肝为1年。参保职工须在待遇有效期截止当月向省直定点医疗机构医保部门提交复审资料，通过复审认定后方可继续享受门诊慢特病待遇。

六、省直门诊慢特病患者如何开具长期处方？

对符合条件的省直门诊慢特病患者，可由具备条件的医师按规定开具长期处方。长期处方的处方量一般在4周内，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。