《呼伦贝尔市医疗保障局印发〈关于调整我市职工医疗保险有关政策的意见〉的通知》政策解读

一、政策背景是什么？

为进一步完善我市医疗保障制度，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，提高医保基金使用效率，鉴于我市职工医疗保险统筹基金安全运行可持续，决定提升我市职工医保待遇水平，拟对医疗保险和生育保险待遇进行调整，进一步缩短与全区待遇水平差距，助力提升区内区外就医直接结算率，切实增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

二、覆盖哪些人群？

按规定参加城镇职工医疗保险或灵活就业的人员

三、主要依据是什么？

《国家医疗保障待遇清单(2021年版)》《内蒙古自治区医疗保障局关于加快推进区内就医无异地工作的通知》（内医保办发〔2021〕24号）。

四、待遇调整的方向是什么？

切实提高待遇保障水平须多管齐下，多方面共同发力。

（一）降低职工医保住院起付标准。一是自治区内一级医疗机构住院起付线为50元；二级医疗机构住院起付线为400元；三级医疗机构住院起付线为600元。自治区内中蒙、蒙医医院就医住院起付标准降低20%。二是自治区外住院起付线为800元。三是统筹区外转门诊起付线为800元。四是门诊特殊慢性病患者一个年度内在定点医疗机构再次住院的，全年仅扣除一次起付线。五是取消了“连续计算起付标准”政策。

（二）提高职工医保住院支付比例。在职职工一级医疗机构支付比例为92%，二级医疗机构支付比例为90%，三级医疗机构支付比例88%。退休职工一级医疗机构支付比例为94%，二级医疗机构支付比例为92%，三级医疗机构支付比例90%。

（三）提高职工大额补充医疗保险支付比例。职工大额补充医疗保险支付比例为98%。

（四）提高职工医保年度支付限额。依据《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》有关要求，提高我市职工医疗保险支付限额。医保政策内，基本医疗保险年度支付限额为12万元，大额补充医疗保险年度支付限额为38万元，即职工医保年度累计最高支付限额为50万元。

（五）提高职工生育保险待遇。一是取消职工生育医疗费用定额支付方式，按照职工基本医疗保险住院政策支付，实行网上直接结算。二是女职工报销产前检查费用需符合以下条件：按规定缴纳生育保险满一年后，女职工妊娠期间在医保定点医疗机构发生的门(急)诊产前检查相关费用。政策范围内医疗费用支付比例为80%，年度孕次支付限额为1000元。  

（六）跨省异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员等长期在参保省以外工作、居住、生活的参保职工在备案城市就医参照自治区内住院起付线和支付比例，需临时转院至备案城市以外城市就医参照自治区外医疗机构住院起付线和支付比例。