《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施》政策解读

现将《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施》有关情况解读如下：

一、政策背景

2014年，我市启动职工基本医疗保险（以下简称职工医保）普通门诊统筹制度，初步建立了职工医保门诊共济保障机制。近年来，我市职工医保门诊共济保障水平稳步提升，2021年，国家和省先后下发了建立健全职工医保门诊共济保障机制的指导意见和实施方案，为做好贯彻落实工作，在征求相关部门意见基础上，我们制定了《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施》。

二、决策依据

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等。

三、出台目的

进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。

四、重要举措

（一）完善普通门诊费用统筹保障机制。2023年和2024年分两步提高职工医保普通门诊统筹支付比例和最高支付限额，取消定点数量限制，提高参保职工门诊就医报销获得感。2023年，将职工医保普通门诊统筹在三级、二级和一级医院的基金支付比例提高10个百分点，三级、二级和一级、社区医院的支付比例分别达到50%，70%和80%，最高支付限额由3000元提高到4500元。2024年，进一步提高最高支付限额到6000元，同时将退休人员职工医保普通门诊统筹支付比例在以上基础上提高5个百分点。

（二）做好门诊慢特病医疗保障工作。落实全省统一的门诊慢特病基本病种目录，完善日间手术医保支付，2022年底前实现门诊慢特病跨省联网结算。进一步保障高额医疗费用支出，降低职工大额医疗费补助二次支付起付线，2023年由1万元降低至8000元，2024年由8000元降低至6000元。

（三）拓宽门诊保障渠道。充分发挥定点零售药店作用，探索通过处方流转、医保结算、智能监控等信息化改造升级，将符合条件的定点零售药店提供的用药服务纳入门诊保障范围。开展线上线下一体化诊疗和送药上门的慢病服务模式，支持“互联网+”医疗服务发展和智慧中药房建设。

（四）改革职工医保个人账户。按照《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号）确定的时间节点和计入办法改进个人账户制度，规范个人账户使用范围，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（五）完善门诊保障付费机制。推进门诊医疗费用支付方式改革，将门诊医疗服务纳入医保定点医疗机构协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

（六）加强监督管理。落实实名制就医购药管理规定，规范门诊就医服务。加大对定点医药机构及工作人员违反诊疗规范行为的查处力度，加快医保智能监控系统建设，提升医保监控水平。加强定点医药机构日常监管，实现定点医药机构医保基金使用稽核检查全覆盖。