解读《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》

近日，省医疗保障局印发了《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》（湘医保发〔2023〕36号）（以下简称《通知》），现就《通知》作政策解读如下：

一、背景情况

为深化职工医保门诊共济保障机制改革，加强职工医保普通门诊统筹基金使用安全监管，加快推进职工医保普通门诊统筹政策落实落地，切实保障参保患者权益。根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）精神，结合工作实际，制定本《通知》。

二、主要内容

（一）进一步明确职工医保普通门诊统筹基金支付范围。用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的医药费用。列出普通门诊统筹基金不予支付医药费用的十一种情形。

（二）规范医保定点医药机构日常管理。一是强化医保定点医药机构基金使用监管主体责任，各市州医保部门要引导医保定点医药机构强化自我管理，切实履行监管主体责任；二是规范医保定点医药机构基础管理，各市州医保部门要指导医保定点医药机构严格按照要求，规范门诊就医购药信息化管理。

（三）强化门诊统筹费用安全监管。一是强化医保服务协议管理，医保经办机构要将门诊统筹医药费用纳入医保服务协议常态化监管；二是强化重点监管，各市州医保部门要将定点医药机构普通门诊统筹费用列为医保基金监督检查常规内容，强化专项重点监管。通过职工医保普通门诊统筹基金问题清单明确当前存在的十类问题。

（四）工作要求。一是提高政治站位，统一思想认识；二是加强部门协同，与卫健、市场监督、公安等相关部门密切配合，凝聚工作合力；三是强化宣传引导，各市州医保部门要围绕普通门诊统筹宣传主题，开展专题培训、专栏宣传、专人访谈等活动。