解读《中卫市职工生育保险实施办法》

一、参保范围

本市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位），应当按照本办法参加生育保险。中央驻卫单位和自治区所属单位参加所在市、县（区）的生育保险。

二、缴费基数及费率

（一）生育保险费由用人单位按月全额缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，以职工基本医疗保险费的缴费基数及时缴纳生育保险费。

（二）财政全额支付工资的用人单位，生育保险费率为0.6%；企业和自收自支的事业单位，生育保险费率为1%。

（三）生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则由市、县（区）筹集。生育保险费缴费标准需要调整时，应根据生育保险基金收支和累计结余情况，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。

三、生育保险基金支付项目

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用；

（四）生育补助金；

（五）生育护理补助金；

（六）依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。

四、生育保险报销范围及条件

（一）用人单位按照本办法参加生育保险并履行缴费义务，其职工按照人口和计划生育法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，女职工有权报销因生育或者终止妊娠发生的符合生育保险基金支付范围的生育医疗费用。

（二）生育医疗费包括产前检查费、住院期间接生费、手术费、住院费、药费以及因生育引起并发症的治疗费。职工实施放置（取出）宫内节育器、药物流产、流产术、引产术、绝育、复通手术以及皮下埋植避孕术等计划生育手术的，有权报销计划生育手术费。

（三）参加生育保险的职工生育前连续缴费满5个月生育的，按照生育保险政策享受生育保险待遇。连续缴费不满5个月的只享受医疗待遇，不享受生育津贴（除终止妊娠外）和生育护理补助金。

五、生育保险享受标准

（一）生育医疗费用

1.职工生育保险在市内住院分娩医疗费用实行按人头包干结算，协议医疗机构不再收取其它医疗费，包干住院分娩医疗费用由协议医疗机构每月与社会保险经办机构直接结算，从生育保险基金中支付。包干服务不受生育保险药品目录、诊疗目录和服务标准限制。包干结算标准见下表：

2.参保职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，除急救、急诊的以外，应当到生育保险定点医疗机构和生育保险定点计划生育技术服务机构（以下统称生育保险定点医疗服务机构）接受相关医疗服务。

3.参保女职工在怀孕及分娩期间同时发生并发症或合并症，生育及治疗发生的医疗费用，按照基本医疗保险待遇核算，由生育保险基金支付。

4.因病情需要，需转诊转院生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，由所在市、县具备转院资格的生育保险定点医疗机构开具《转诊转院审批单》，经所在市、县社会保险经办机构审批备案。

5.在市外医疗机构（包括未联网结算的）住院分娩的参保职工按照基金支付标准从生育保险基金中支付，实际住院分娩医疗费用低于基金支付费用时，按实际费用全额支付。

6.计划生育手术费按照有关标准报销，中期引产600元、结扎手术140元、上环或取环20元、人工流产手术（包括药物流产）120元。

7.参保女职工正常分娩的，产前检查费按照400元标准包干。

（二）产假、护理假

1.参保女职工正常生育的产假为158天（其中国家规定的产假98天，自治区增加的产假60天），并依法给予其配偶25天护理假；难产的增加产假15天；多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加产假15天。女职工怀孕满7个月（孕28周）发生引产、死胎、死产、早产未成活等情况的，只享受基础产假98天。

2.怀孕未满4个月流产的，给予15天产假；怀孕满4个月流产的，给予42天产假。

（三）生育津贴

女职工生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，在法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。

1.生育津贴按照女职工本人生育保险月缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

2.由财政支付工资的用人单位在编在岗职工，在产假期间享受原工资待遇，不享受生育津贴。

（四）生育护理补助金

参保男职工的配偶依法生育，其配偶也参加了生育保险，男职工可以领取一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照自治区上年度在岗职工日平均工资乘以25计算。

（五）生育补助金

参保男职工的配偶无工作单位依法生育的，男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金按照本市、县生育医疗费、计划生育手术费定额补贴的50%，从生育保险基金中支付。

六、申领生育保险待遇需提交的资料

参保职工依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术后报销有关费用的，由所在单位或者本人持相关资料，到社会保险经办机构办理相关手续。报销生育医疗费用和领取生育津贴、生育补助金、生育护理补助金需提交以下材料：

（一）生育保险待遇申领表；

（二）本人社保卡及复印件；

（三）医疗服务机构出具的《出生医学证明》原件及复印件；

（四）医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等有关凭据；

（五）《结婚证》；

（六）生育登记（审批）服务单。

七、生育保险基金不予支付的范围

下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的医疗费用，生育保险基金不予支付：

（一）违反计划生育规定生育发生的费用；

（二）超过规定标准和范围用药、进行检查的费用；

（三）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用；

（四）女职工怀孕及产假期间治疗合并症和其他疾病的费用；

（五）除急救、急诊外在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用；

（六）按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。

八、法律责任

（一）用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。用人单位不按照规定缴纳生育保险费，致使参保职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位承担职工生育保险待遇的支付责任。

（二）用人单位违反职工生育保险规定的，依法按照相关法律、法规予以处理。

（三）用人单位、定点医疗服务机构等单位或个人，以欺诈、伪造证明资料或其他不正当手段骗取生育保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定进行处理。

九、生育保险定点医疗机构

中卫市人民医院

中卫市中医院

中卫市第三人民医院

沙坡头区人民医院

中卫市妇幼保健计划生育服务中心

十、实施时间

本办法自2018年9月20日起施行,由市人力资源和社会保障局负责解释。

经办地址：市社会保险一楼经办大厅12、13号窗口（中卫市文萃南路）

咨询电话：0955-8597700