《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》部门解读

一、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担。

二、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

根据国家和省的部署要求，我市制定出台了《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），于2022年8月1日起施行，有效期3年。

（一）制定的必要性。我市职工医保从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，比如说，个人账户共济性不足，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，却不能调剂使用，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用；现阶段个人账户资金沉积多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足；个人账户套现、不正当支出、骗保问题日益增多等。因此，实施门诊共济保障改革很有必要，在保留个人账户权益的基础上，通过改革调整医保个人账户和统筹基金的资金结构，医保个人账户增强了互助共济功能，有助于在人群之间分散费用风险，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，这是“共济保障”的核心。

（二）制定的合法性。2021年以来，国家和省分别印发出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号），明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平，各地市要出台实施细则并执行。

（三）制定的可行性。《实施细则》总体上在省门诊共济保障实施办法的规定框架内制定，结合医疗保障待遇清单制度，对我市现有普通门诊统筹政策进行了梳理、优化和完善，按规定改革职工医保个人账户，实现家庭共济，普通门诊统筹待遇保障扩大到二三级定点医疗机构，支付比例不低于省要求，年度支付限额大幅提高，增强普通门诊保障能力，门诊特定病种政策按现行政策不变，进一步规范管理服务，建立健全门诊共济保障机制。

三、《实施细则》的主要政策内容有哪些？

《实施细则》包括总则、待遇保障、个人账户、管理服务和附则共五章三十七条，主要内容有：

（一）增强门诊待遇保障能力。根据国家和省的部署要求，《实施细则》明确了通过改革职工医保个人账户增加的医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。主要调整了两个方面的待遇：一是提高普通门诊统筹基金年度最高支付限额，由每人每年350元提高为上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，即2022年限额标准为每人每年1732元，增长3.95倍，充分保障参保职工门诊待遇；二是普通门诊统筹不设起付标准，由原来的普通门诊统筹待遇限定在基层定点医疗机构，全面扩大范围到二、三级定点医疗机构，进一步满足参保职工的就医需求，提高门诊就医便利性。为落实分级诊疗制度，有效引导参保职工基层首诊就医习惯，普通门诊统筹支付比例向基层医疗机构适当倾斜，每个级别的定点医疗机构拉开 10个百分点的差距，参保人选定的乡镇卫生院、一级（含未定级）医院、二级医院、三级医院的门诊支付比例分别为80%、70%、60%、50%，对退休参保职工倾斜保障，支付比例分别再提高5%。门诊特定病种待遇按现行政策执行，有充足的保障。

（二）改革职工医保个人账户。现阶段职工医保个人账户保障功能已难以适应群众更充分的门诊保障需求，为解决个人账户门诊保障不足、共济能力差和违规使用乱象时有发生等历史局限性问题，通过调整个人账户计入办法，扩大享受人群和支付范围，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。《实施细则》明确了在职职工参保人员个人账户由本人参保缴费月基数的2%继续划入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。退休人员个人账户由按比例划入调整为按每人每月107元定额标准划入。同时，明确职工医保参保人员个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的费用，购买城乡居民医保个人缴费费用以及城市定制型等商业补充医疗保险费用等。进一步规范个人账户使用，明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）加强医疗保障服务管理。《实施细则》规定了参保人员需选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定，促进合理引导就医流向，落实按人头付费方式的付费机制。符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并支持通过医保处方共享平台为参保人员提供“一站式”药品供应和药事服务。规范门诊异地就医备案和结算流程，简化手续，为参保人提供线上线下便捷服务。加强基金稽核制度和内控制度建设，建立和完善医保智能监控系统，建立对个人账户全流程动态管理机制，强化基金风险防控和基金监管，维护基金安全。

四、新政策出台后会有什么预期效果和影响？

通过协同推进门诊共济保障和个人账户改革，一是提高基金使用效率，从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”。二是加强普通门诊统筹保障，普通门诊不设起付标准，统筹基金年度最高支付限额由每人每年350元提高为1732元，增长3.95倍，充分保障参保职工门诊待遇；由原来的普通门诊统筹待遇限定在基层定点医疗机构，全面扩大范围到二、三级定点医疗机构，支付比例向基层医疗机构适当倾斜，进一步满足参保职工的就医需求，提高门诊就医便利性。三是健全完善个人账户使用管理办法，改革后个人账户扩大成为“家庭账户”，参保人本人配偶、父母、子女门诊发生的医疗费用也可以用参保职工的个人账户支付。同时建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全。四是减轻企业和个人负担，本次改革将个人账户减少划入的资金调整进入统筹基金，不新增单位和个人缴费，同时取消个人医疗账户基础金，单位或个人不再缴纳，减轻缴费负担，在现有的条件下进一步放大基金统筹保障效应，提升了制度效能。