《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

一、门诊共济的概念

　　门诊共济保障是通过加强医保基金的互助共济、责任共担的统筹机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，实行统筹共济，减轻群众门诊医疗费用的负担。为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2021年4月，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。2021年12月31日，广东省人民政府办公厅印发了《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《实施办法》），要求全省各地市按完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。我市严格贯彻落实国家及省医疗保障部署，同时，结合参保群众医疗保障的诉求，在医保基金承受能力以内，对我市门诊统筹机制作出调整，提高我市医疗保障门诊共济保障能力。

　　二、具体调整内容

　　《细则》包括总则、待遇保障、个人账户、管理服务和附则共五章三十九条，对我市普通门诊统筹及医保个账两个方面进行完善。

　　在普通门诊统筹方面，一是着重完善门诊就医点选定规则，遵循省立足基层的基本原则，充分考虑我市参保人便捷门诊就医需求，此次改革在社区首诊、双向转诊基本政策的基础上优化主辅点选点政策，放宽辅点选点范围；二是按照《实施办法》要求，结合选点政策的改变，调整主点、辅点、急救和抢救的支付比例，并设置门诊统筹年度最高支付限额。

　　在医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）方面，一是按照《实施办法》调整个账计入标准及使用范围；二是因应划入标准的减少，在四个方面提高医保个账参保人的门诊统筹待遇，这也是国家、省这一轮门诊保障改革“弱化医保个账，提高门诊统筹能力”重要思路的体现。

　　三、就医管理规则

　　根据《实施办法》规定，我市贯彻落实“定点就医”的就医管理原则，扩大门诊选点范围，具体选点规则如下：

　　注：1.“定点社卫机构”指定点社区卫生服务机构；

　　2.“社卫中心”指社区卫生服务中心。

　　（一）主点：参保人在参保地辖区内的定点社卫机构中选定一家作为社区门诊就医点，对于三个月及以上未选定主点的参保人，经办机构按属地原则确定至参保地辖区内的社卫中心。

　　（二）辅点：参保人已确定主点的，在按规定签订家庭医生服务协议后（以下简称“签约参保人”），可增加一家本市定点社卫机构或本市定点医院作为辅点。

　　定点医院可作为门诊就医点，是本轮改革的一项重点内容，是对社区服务能力的一个有益补充，可以为选点的参保人提供日常的普通门诊服务，也可以提供24小时的门诊急诊服务，满足部分参保人社区门诊外的基本医疗就诊需求。

　　四、普通门诊统筹待遇

　　普通门诊统筹不设起付线，发生符合规定的基本医疗费用，可由医保基金按以下标准支付：

　　（一）社区门诊就医点（主点）就诊的待遇

　　注：（1）“签约参保人”指按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的参保人；

　　（2）一个自然年度内，参保人未发生非定点社卫机构普通门诊基本医疗费用（不含门诊急救和抢救）的，下一个自然年度内，其按规定在定点社卫机构就医的支付比例为75%，签约参保人为80%；

　　（3）达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工医保参保人、达到法定退休年龄的居民医保参保人，支付比例增加2个百分点。

　　（二）辅点就诊的待遇

　　注：（1）若符合年度内未到非定点社卫机构的医疗机构发生基本医疗费用的参保人，下一年度的社卫机构支付比例提高到75%（签约参保人80%）；

　　（2）符合上述退休人员支付比例在原基础上加2个百分点。

　　（三）急救和抢救待遇

　　参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金按75%支付，签约参保人按80%支付。

　　（三）年度最高支付限额

　　根据《实施办法》规定，结合选点规则的调整及历年基金运行情况，在遵循“尽力而为、量力而行”的基本原则下，我市对门诊统筹增加年度最高支付限额的设置。自然年度内，统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：

　　年度最高支付限额按月核定，不跨自然年度使用，从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额，最高不超过当年剩余月数支付限额。

　　（四）异地就医普通门诊待遇

　　《细则》实施后，我市已办理异地就医备案手续的异地就医人员，在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的基本医疗费用待遇标准调整为：

　　五、个人账户

　　（一）个人账户计入标准

　　根据《实施办法》要求，为强化统筹基金共济能力，腾出更多资源用于群众的门诊共济保障，我市对参加个人账户的参保人待遇进行规范，参加个人账户的参保人，个人账户月计入标准如下：

　　（二）个人账户使用范围

　　我市贯彻落实《实施办法》规定，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　3.配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

　　4.参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　5.在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

　　6.其他符合国家、省规定的费用。

　　（三）个人账户参保人门诊统筹待遇

　　因部分个账资金用于强化普通门诊保障功能，我市个人账户参保人在按规定享受门诊统筹待遇的基础上，还可享受以下待遇：

　　1.发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，统筹基金支付比例增加5个百分点。

　　2.在本市非定点社卫机构就医的，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额增加至本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.0%。

　　3.在按本市门诊特定病种管理办法等有关规定享受门诊特定病种医疗待遇的基础上，二类门诊特定病种及补充医疗保险门诊特定病种基本医疗费用年度最高支付限额增加20%。

　　4.异地就医普通门诊的基本医疗费用，年度最高支付限额增加20%。