【文字解读】恩施州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

近日，为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，落实州委、州政府工作要求，进一步减轻困难群众医疗费用负担，增强重特大疾病保障能力，防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，州人民政府办公室印发《恩施土家族苗族自治州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》。

一、哪些人可以获得医疗救助？

将医疗救助对象分为四类，分层分类实施医疗救助。一类：城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；二类：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口三类监测对象）；四类：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助。

二、怎样防范和化解因病致贫返贫风险？

（一）因病返贫和因病致贫双预警

因病返贫预警范围：个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口。

因病致贫预警范围：个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员。

经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象，医保部门分类及时落实医疗救助保障措施。

（二）依申请救助工作机制

因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，其身份确定前12个月内发生的医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，政策范围个人自付费用超过8000元以上部分，依本人申请由县级医疗保障经办机构按照医疗救助对象人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后给予一次性救助。

（三）综合保障

整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。支持开展职工医疗互助。鼓励商业健康保险发展。

三、如何高效、便捷、利民获得医疗救助？

医疗救助对象住院费用实行三重制度综合保障“一站式”直接结算。一类、二类对象直接获得医疗救助，三类、四类对象依申请获得医疗救助。“一站式”服务 、“一窗口”办理、一类、二类对象及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口规范转诊且在州域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

四、这项政策什么时候开始实施？

此项政策自2022年9月1日起实施。

五、医疗救助对象能够享受哪些保障？

（一）基本医保主体保障

在对参保居民实行普惠性财政补助的同时，通过全额或定额资助特困人员、低保对象、返贫致贫人口等医疗救助对象参保，确保应保尽保。一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；二类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的90%比例给予定额资助；三类医疗救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。

（二）大病保险补充保障

年度个人自付医疗费用超过起付标准12000元，纳入大病保险保障。一类、二类对象大病保险执行起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策。

（三）医疗救助托底保障

医疗救助支出范围：在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药治疗的费用、患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。

门诊慢特病医疗救助：享受我州基本医保门诊慢特病医疗待遇的各类医疗救助对象，其门诊慢特病医疗费由医疗救助在其基本医保病种年度定额基础上增加1000元的定额，增加定额部分按80%支付，定额（含基本医保定额）内政策范围内的个人自付费用计入倾斜救助基数；其重特大疾病长期门诊治疗（原门诊重症）医疗费经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付费用根据救助对象类别比照住院救助标准救助。

住院医疗救助：一类、二类医疗救助对象不设置起付标准，其政策范围内个人自付费用分别按100%、75%救助；三类、四类医疗救助对象起付标准分别按3000元、8000元确定，一个年度内只计算一次起付标准，其政策范围内个人自付费用，超过医疗救助起付标准部分别按70%、60%救助。

年度医疗救助限额：医疗救助年度限额8万元，门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用。

托底保障措施：对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费负担仍然较重的，给予倾斜救助。超过倾斜救助起付标准8000元以上部分，一类医疗救助对象按100%救助，二类医疗救助对象按90%救助；三类医疗救助对象按80%救助；四类医疗救助对象按70%救助。倾斜救助年度限额10万元。

医疗救助对象中纳入农村低收入人口保障范围的，过渡期内倾斜救助起付标准县域内为5000元、县域外为8000元，县域内外起付标准合并计算，其他医保待遇按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。