市人民政府办公室关于印发宜昌市长期护理保险试点工作方案的通知

各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《宜昌市长期护理保险试点工作方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　宜昌市人民政府办公室

　　2019年12月12日

（此件公开发布）

宜昌市长期护理保险试点工作方案

为积极探索完善多层次社会保障体系，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）精神，结合宜昌实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院关于实施健康中国战略的决策部署，坚持以人为本、保障基本，政府主导、责任共担，因地制宜、分步实施，以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在宜昌城区（不含夷陵区）职工基本医疗保险参保范围内，建立为长期失能参保人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务保障的长期护理保险（以下简称长护险）制度，提高广大人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、基金筹集

（一）筹资标准。

筹资标准为80元/人·年，其中个人缴费10元，财政60元，医保基金10元。

（二）筹集方式。

实行年缴费制，按自然年度筹集。试点阶段，筹资来源主要由个人缴费、财政补助和医保基金组成；推广阶段，筹资来源主要由个人缴费、财政补助、医保基金、社会福利及救助资金（整合高龄津贴、护理补贴）等组成。

三、待遇保障

（一）享受条件。

参保人员因年老、疾病、伤残导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理超过6个月的，根据《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）标准，经失能评估机构评定，达到重度失能标准的，可享受长护险待遇。根据筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障范围。

（二）享受形式。

1.机构护理：保障对象入住长护险定点护理机构接受护理服务。

2.居家护理：由长护险定点护理机构派出护理人员，入户为保障对象提供护理服务。

（三）保障范围。

参保人员接受机构护理或居家护理服务，发生的符合规定的护理服务费用纳入长护险支付范围，由长护险基金按标准支付。

下列长期护理服务费用，不纳入长护险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.在境外发生的长期护理服务费用；

4.已有其它法律法规和政策保障的长期护理服务费用。

（四）待遇支付。

根据享受形式和失能等级确定支付标准，按全体居民人均可支配收入的一定比例限额支付，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体控制在70%左右。待遇支付与缴费年限挂钩。

（五）享受期限。

参保人员经失能等级评定符合条件的次月起按规定享受长护险待遇。

参保人员如出现下列情形之一的，长护险待遇终止：

1.参保人员死亡的；

2.自理能力好转，重新评定不符合待遇享受条件的；

3.失能等级评定结论有效期满后未按规定申请重新评定的。

四、经办管理

（一）主管部门。

医疗保障部门是长护险的主管部门，负责长护险的组织实施，制定长护险实施细则、定点护理机构和护理服务人员管理办法，明确失能等级评定标准、服务项目内容、待遇支付标准，以及评价考核、监督管理、费用结算等管理办法。

（二）经办机构。

各级经办机构是长护险的经办管理部门，主要负责长护险的资金筹集、基金划拨、承办机构的监督管理、护理机构的协议管理、失能评审、日常监督检查、专项监督检查、信息系统建设等各项工作。

（三）承办机构。

采取政府购买服务、委托经办的方式，通过公开招标，确定具有完善的内部治理机构、健全的规章制度、良好的社会信用和专业管理队伍的商业保险公司作为长护险承办机构，主要负责失能申报受理及组织上门评估、费用审核、结算支付、监督管理等各项工作。

（四）护理机构。

长护险护理机构实行定点协议管理，由经办机构按规定与护理机构签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围与内容、服务标准、支付价格和结算方式等。定点护理机构按照协议约定提供长期护理服务。

（五）护理服务人员。

长期护理服务人员是受雇（或受聘）于定点护理机构的执业护士或参加养老护理员、健康照护、康复技能等职业培训并考核合格的人员。失能人员的65周岁以下家人符合条件的，可优先参加培训和从事护理服务。

五、基金管理

（一）完善管理制度。

长护险基金参照国家社会保险基金有关管理制度执行。基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。按长护险筹资金额的5%作为商业保险公司的运行成本，接受考核，自负盈亏。余下基金预留10%的风险金后，分期划拨给商业保险公司，用于待遇支付，年终如有结余，带息返还；如有政策性亏损，由基金与商业保险公司按约定的比例分担。

（二）实行风险预警。

建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控，累计结余基金可支付月数低于3个月时，市医疗保障局会同市财政局提出基金预警意见，报市人民政府批准后实施。

（三）强化监督检查。

建立健全长护险基金管理使用监督制约机制，实行责任追究制度。坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

六、组织实施

（一）落实部门责任。

医疗保障部门是长护险组织实施责任单位，财政、民政、卫健、教育、人社、编办等部门按职责做好相关工作。

（二）加强监督管理。

长护险主管部门与经办机构要建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范欺诈、骗保行为，确保基金安全。

（三）培育服务市场。

支持社会资本创办各类养老机构、医养结合机构、护理机构，将符合条件的列为长护险定点机构；支持有条件的定点医疗机构设立独立的护理病区和护理床位；鼓励卫生院校、培训机构培养专业护理人员，提高护理服务质量。