《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》政策解读

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号），省医保局、省财政厅、省卫生健康委联合印发了《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（以下简称《管理办法》，晋医保发〔2022〕12号），自2023年1月1日起施行。现就《管理办法》解读如下。

一、什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？

职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“职工医保门诊统筹”），是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

二、为什么要建立职工医保门诊统筹制度？

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，“建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。”2021年12月30日，省政府办公厅印发了《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号），提出“2022年建立全省统一的职工医保普通门诊费用统筹保障机制，2023年1月1日起在全省统一实施”。建立职工医保门诊统筹制度，可增强职工医保门诊共济保障功能，完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制，提高门诊保障待遇水平，切实减轻医疗费用负担。

三、我省享受职工医保门诊统筹待遇的人员有哪些？

参加我省职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员。

四、我省建立职工医保门诊统筹制度应遵循哪些原则？

我省建立职工医保门诊统筹遵循以下基本原则：

（一）坚持保障基本，用于保障参保职工因常见病、多发病在门诊就医发生的医药费用支出；

（二）坚持统筹共济，量入而出，合理确定待遇，保障适度公平；

（三）坚持倾斜基层，对乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等定点基层医疗卫生机构采取医保倾斜支付政策，促进医疗资源的合理配置。

五、职工医保门诊统筹所需基金如何筹集？

职工医保门诊统筹所需基金按年度从职工基本医保基金中列支。主要来源于职工医保个人账户改革，用人单位及参保职工不另行缴费。

六、我省职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？

（一）起付标准：参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。

（二）年度支付限额：在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

（三）支付比例：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

七、在定点零售药店能享受职工医保门诊统筹待遇吗？

参保职工在定点医疗机构门诊就医所需用药无法满足时，可持定点医疗机构外配处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的符合规定的药品费用也可享受门诊统筹报销，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。

八、参保职工在哪些定点医药机构能享受门诊统筹待遇？

门诊统筹定点医药机构应按规定执行集中带量采购、医保支付标准等医保政策，要满足参保职工基本用药需求，按规定收费，并实时向医保经办机构上传参保职工就医信息及费用明细。

门诊统筹定点零售药店应符合资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，对所售药品已实现电子追溯等条件，能按规定接入医保信息系统平台，实现医保结算、智能监控信息化。

九、哪些费用不能纳入职工医保门诊统筹支付范围？

以下费用不纳入职工医保门诊统筹支付范围：

（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；

（二）参保职工在非定点医药机构发生的门诊医疗费用；

（三）参保职工在定点医药机构发生的起付标准以下、最高支付限额以上的门诊医疗费用；

（四）参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；

（五）其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

十、职工门诊统筹费用如何结算？

职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地政策规定进行结算。