文稿解读|《关于调整完善医疗保障待遇有关政策的通知》

一、出台背景

为进一步提高医疗保障待遇水平，落实2021年度医疗保障民生实事，根据《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》（鲁发〔2020〕18号）精神，结合我市实际，调整完善我市医疗保障待遇有关政策。

二、制定背景

根据《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》（鲁发〔2020〕18号）制定。

三、政策内容

1.提高职工医保最高支付限额。职工大额医疗费救助基金最高支付限额由50万元提高到55万元。

2.提高居民医保门诊待遇。居民医保门诊统筹基金最高支付限额由900元提高到1000元，门诊慢性病报销比例由50％提高到55％。

3.提高恶性肿瘤门诊放化疗报销比例。恶性肿瘤门诊放化疗的，在职职工报销比例由70％提高到75％，退休人员报销比例由80％提高到85％，城乡居民医保报销比例由50％提高到60％。

4.降低未办理市外转诊手续的参保人个人自负比例。未办理市外转诊手续的参保人，职工医保和居民医保个人首先自负比例分别由30％、40％降低为20％、30％。

5.降低国家医保谈判药品个人自负比例。将个人自负比例30％的国家医保谈判药品降低为个人自负比例25％。

6.扩大门诊急诊保障范围。门诊急诊患者未转入住院治疗的（不含抢救无效死亡的），72小时内发生的合规医疗费用，起付标准50元，职工医保从个人账户资金支付，居民医保按50%的报销比例从统筹基金支付，职工医保个人账户资金不足支付时，按50%的报销比例从统筹基金支付，最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额一并计算。超过72小时发生的合规医疗费用，由医疗机构报所属医疗保障经办机构审核，合理救治医疗费用按照以上规定执行。

7.扩大门诊慢性病保障范围。参保人所患疾病不属于我市门诊慢性病病种，在特药定点医疗机构或特药定点零售药店，购买实行“双渠道”购药模式管理的国家医保谈判药品，发生的合规医药费用，参照门诊慢性病报销比例支付。

8.调整个体劳动者参加职工医保中断缴费规定。个体劳动者参加职工医保的，中断缴费期间发生的住院医疗费用，取消医疗保险基金不予支付限制。补缴中断缴费期间欠缴的职工医保费后，中断缴费期间发生的医疗费用可予报销。中断缴费2年以上重新缴费的，取消视为首次参保实行6个月的过渡期限制，正常享受职工医保待遇。

四、有效期限

本通知自2021年6月1日起施行，有效期至2026年5月31日