东莞市医疗保障局关于印发《东莞市全民医疗保障“十四五”规划》的通知

各镇人民政府（街道办事处）、市府直属各单位：

　　《东莞市全民医疗保障“十四五”规划》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

东莞市医疗保障局

2022年3月11日

　　为更好地推动“十四五”时期本市全民医疗保障（以下简称“医保”）事业适应新发展要求、贯彻新发展理念、构建新发展格局，实现高质量发展，保障人民健康，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划的通知》《广东省医疗保障局关于印发广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案的通知》《东莞市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》等精神，结合实际，编制本规划。

　　一、发展基础和面临的形势

　　（一）发展基础

　　“十三五”时期，市委、市政府高度重视人民健康，2019年组建市、镇街（园区）两级医保部门，集中履行医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等管理职责。全市积极践行“人民至上、生命至上”责任担当，完善医保制度体系，落实待遇保障，有效减轻人民群众疾病医疗费用负担，全面完成“十三五”时期医保各项改革发展任务，人民健康保障更加坚实，为今后全市医保事业发展奠定了坚实基础。

　　医保体系更趋健全。全市建立以城乡一体社会医疗保险为主体、以医疗救助为托底和商业健康保险共同发展的多层次医保制度框架，社会医疗保险递进式分置基本医疗保险、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）、住院补充医疗保险和个人账户等多层保障机制。全市基本医疗保险参保人同步参加大病保险，无需另行缴费。参保人可在参加基本医疗保险的基础上，以用人单位、村（社区）为单位自愿选择参加补充医疗保险。社会医疗保险住院和门诊均实现市级统筹，基金共济能力进一步提高。困难群体的参保资助及医疗救助机制全面建立健全，困难群体医保给付后的医疗救助及二次医疗救助落实到位，医疗救助与社会医疗保险实现有效衔接，医保扶贫“托底”保障进一步巩固。生育保险与基本医疗保险合并实施，全市职工及适龄城乡居民按规定参加生育保险，国家生育新政在莞落地落实有效保障。截至2020年底，全市参加医疗保险631.19万人，较2015年底增加29.27万人；参加生育保险493.14万人。

　　医保待遇水平持续提升。“十三五”期间，全市社会医疗保险（含生育保险）基金累计收入505.39亿元、支出453.49亿元，历年累计结余114.71亿元。全市参保人按规定享受住院、特定门诊、社区门诊、大病保险和生育保险等保障待遇，五年来全市享受社会医疗保险待遇2200.90万人次/年，较十二五时期增加38.83%。2020年，全市社会医疗保险（含大病保险）年度最高支付限额达127万元/人，较2015年增长154%。大病保险向困难参保群众适度倾斜，困难群众医疗救助与二次医疗救助政策全面实施，2019-2020年全市累计支付医疗救助资金5709万元。

　　医药保障能力稳步增强。发挥基本医疗保险药品支付标准，医疗服务价格改革和药品、医用耗材招标采购制度改革在医药服务供给侧改革中的引领作用，先行三批112个药品集采落实，2020年集采药品单价平均降幅67.75%，全市患者用药负担减轻5.15亿元。国家抗癌药待遇政策在莞全面落实，17种抗癌药品悉数纳入本市医保用药范围，参保人用药可及性增强。城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药等保障机制普遍建立。医疗服务价格合理调整机制初步形成，全面取消药品和医用耗材加成，2019年2月对全市2880项医疗服务项目价格进行调整，体现医务人员技术劳务价值的1471项治疗、手术等价格提高，上调均幅达27.4%；大型医用设备CT、MR检查治疗等944项检查检验治疗价格降低，下调均幅达6.92%。

　　多元复合式医保支付体系初步形成。全市基本形成以按病种分值付费为主体、按人头付费和按床日付费为辅助的多元复合式医保支付体系。其中，社会医疗保险住院医疗费用主要按病种分值付费，2020年底，全市按病种分值付费病种数达5135种，覆盖本市定点医疗机构医保住院医疗费用的98.33%。社区门诊医疗费用主要按人头付费并与全市分级诊疗制度紧密结合，“社区首诊，逐级转诊”机制落实，基层定点医疗机构诊疗服务权重适度，基层定点医疗机构诊治常见病和慢性病“份额”持续扩大，全市参保人就近获得基础诊疗服务有保障。全市合计8家三甲定点医疗机构推行43个病种日间手术的基本医疗费用纳入社会医疗保险支付的试点工作顺利开展，平均住院床日、平均住院费等下降明显。

　　医保基金监管体系建设初见成效。推动定点医疗机构落实承担医保基金监管的第一道防线责任，实施“医院入院登记初审—临床身份核实—随机复核—参保人出院密码验证—参保人短信待遇确认—事后随机回访”等机制。医保智能监控体系初步建立，全市医疗费用核付100%落实智能初审、10%人工复审。飞行检查、“留存社保卡”、“高套诊断编码”等医保基金监管专项整治扎实开展，对定点医疗机构落实全覆盖检查，行政执法与刑事司法有效衔接，违法信息披露制度不断健全，违法违规案件及时曝光，政策宣讲和法治教育广泛开展，社会监督力度持续加大，欺诈骗保等违法行为受到有效打击，医保基金监管网进一步织密扎牢。

　　医保经办政务服务进一步优化。全市医保“放管服”持续推进，在线服务、效率服务和精准服务不断改善，“数据多跑路、群众少跑腿”、无接触、不见面经办的医保服务扎实。全市医保线上政务服务运行流畅，2020年底，市内83家定点医疗机构全部接入国家跨省异地就医结算平台，落实异地就医直接结算，“互联网+”诊疗服务试点顺利启动，医保电子凭证激活应用持续推进，医保咨询服务和信息反馈机制健全。

　　医保应急保障机制作用显著。医保基金拨付市内定点医院收治新冠患者的应急资金及时到位，防控药品供应稳定，新冠病毒抗体检测项目纳入医保支付，患新冠肺炎参保人不因医疗费用问题影响就医，收治医院不因医保支付政策影响救治。“互联网+医保支付”和新冠肺炎疫情期间医保“长处方”政策及时出台，参保人日常就医用药渠道有保障。医保阶段性减征及延缴缓缴医保费等“惠民助企”政策有效落实，2020年2月至6月新冠肺炎疫情期间，我市因减征医疗保险费率为企业减轻医保费负担45955万元。

　　（二）面临挑战和机遇。随着我国社会主要矛盾深刻变化，人民群众对医保的要求已从“有没有”转向“好不好”，需求日益多元化、多层次，全市医保制度多层次体系发展不平衡、发展不充分问题凸显，全市医保高质量发展仍面临一系列风险和挑战。特别是本市地处改革开放的前沿，经济外向型特色明显，深受全球新冠肺炎疫情和国际形势的影响，全市流动人口众多，常住人口基数大，就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，叠加医疗科技进步等刺激医疗消费增长，基金运行风险不容忽视，对完善医保制度体系，对增强医保、医疗、医药（以下简称“三医”）改革协同，对优化医保监管和服务等提出更高要求。

　　但也要看到，我国的制度优势显著，治理效能提升，经济长期向好，医保制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医保改革共识不断凝聚，全市推动医保高质量发展具有多方面的优势和条件。特别是党中央、国务院高度重视医保工作，习近平总书记明确指示将医保工作作为重要的民生保障制度来推进。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》从顶层上规划了我国未来5-10年医保制度改革方向，国家和省经济社会发展“十四五”规划、国家全民医保规划明确了全民医保制度的改革发展蓝图和基本路径，市委、市政府要求大力织密扎牢民生保障网，全市医保制度改革发展有坚强的政治保证。本市经济社会迈入“双万”发展新阶段，聚集“科技创新、先进制造”，换挡高质量发展，医保事业发展经济社会基础条件坚固。信息技术蓬勃发展，“三医”大数据标准体系建设不断推进，有利于克服“三医”和不同地区、不同层级的数字化标准差异和优化医保治理手段、提升协同治理能力。

　　二、总体要求

　　（一）指导思想

　　“十四五”期间，全市坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，紧紧围绕中央、省市的决策部署和医保制度改革顶层设计，按照市第十五次党代会的工作部署，坚持以人民为中心，把保障人民健康放在优先位置，紧密结合本市医保发展实际，立足“双万”新起点，综合考虑本市经济社会发展趋势，坚持目标导向和问题导向相结合，按照保基本、促公平、提质量、可持续的医保改革方针，牢牢把握全面完善医保制度体系的工作主线，系统地推进全市多层次医保制度体系、医保协同治理体系、医保服务支撑体系三大重点改革和建设任务，力争建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的全市多层次医保制度体系，实现全市人民全方位全生命周期高质量的医保，满足群众多元化医保需求，奋力解除全市人民的疾病医疗后顾之忧，增强医保获得感、幸福感、安全感，助力健康东莞建设，促进共同富裕。

　　（二）基本原则

　　———坚持党的全面领导。坚持党对医保工作的全面领导，落实中央和省医保制度改革顶层设计安排，确保医保制度的统一性和规范性，增强制度刚性约束，为全市医保制度的更加成熟定型提供根本保证。

　　———坚持以人民为中心。坚持把维护人民生命安全和身体健康放在全民医保发展的中心位置，努力提供更为公平、充分、高质量的医保。

　　———坚持对标对表。坚持对标对表中央和省医保改革精神，推动我市医保制度改革。依时完成向更高层次统筹改革衔接，落实分类保障。坚持基本医保依法覆盖全民，落实普惠公平、互助共济、权责匹配要求，以制度公平保障群众权利公平，逐步缩小不同群体的待遇差距。坚持筑牢民生底线，增强对生活困难群众的基础性、兜底性精准保障，强化合理预期，防止保障不足和过度保障。

　　———坚持稳健持续。坚持尽力而为、量力而行、保障基本、提升质量，实事求是确定保障范围和标准。科学确定医保筹资水平，落实医保缴费各方合理分担、责任均衡。加强统筹共济，防范化解基金风险，确保基金征管支运行稳健、可持续，为群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的全民医保。

　　———坚持协同高效。坚持系统集成、协同高效，强化医保不同政策之间的协同性，增强医保、医疗、医药联动改革和发展的整体性、系统性、协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医保制度的有序衔接。坚持加强和改进医保领域的监管，强化社会监督，保障群众获得高质量、有效率、能负担的全民医保。

　　———坚持优化治理。坚持突出问题导向、依法治理和信息化支撑，深入研判医保发展的短板和人民群众医保需求的新变化，进一步促进医保治理社会化、法治化、标准化、智能化，不断完善医保治理体系和提升治理能力现代化水平，优化医保服务。

　　（三）发展目标

　　到2025年全市医保制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。一是“公平医保”上新台阶。参保公平、筹资公平、待遇公平、服务公平等方面改革取得成效，职工和城乡居民分类保障，个人、用人单位和政府三方筹资责任均衡，医保待遇清单制度落实，人群间、制度间的保障差距不断缩小，医保再分配功能有效发挥，医保待遇保障范围和标准与全市经济社会发展水平相适应。二是“安全医保”更为坚实。医保基金监测预警强化、定点医疗机构管理加强、防范和化解因病致贫返贫长效机制健全，医保基金安全、参保人健康数据安全、参保群众个体健康安全，医保扶贫有效衔接乡村振兴战略，医保高质量发展更加安全。三是“智慧医保”有新进展。国家医保信息平台本市个性化功能进一步丰富，医保电子凭证普遍使用，大数据、互联网、云计算等信息技术充分提升医保管理服务的数字化、智能化水平，医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”更具现实基础，全市医保治理体系和治理能力进一步现代化，参保群众分享到更加便捷、高效、满意的医保服务。四是“协同医保”显著加强。基本医保、商业健康保险和医疗互助、慈善等多种形式保障协同发展，医药价格形成和集中带量采购长效机制不断完善，医疗服务价格结构不断优化，医保与卫生健康、公安、市场监管、财政等职能部门不断强化医保基金协同监管，部门协作、改革协同、有序高效的全市医保改革系统集成水平进一步提高。五是“法治医保”更有基础。医保执法、司法、守法、学法工作扎实，医保多主体协商的共建共治共享机制健全，职工和居民依法参保，定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）依法运行，基金监管行政执法规范，全市社会医保法治观念普遍增强，法治在医保治理体系建设中的作用进一步发挥。

　　展望2035年，全市基本医保制度实现规范统一，多层次医保体系更加成熟，医保经办管理服务体系全面建成，三医协同治理格局总体形成，全人群、全方位、全生命周期的医保能力显著提升，医保治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医保向全民健康保障积极迈进。

　　表1  “十四五”时期主要指标

　　三、主要任务

　　未来五年，将突出健全多层次医保制度体系、医保协同治理体系、医保服务支撑体系改革和建设重点任务，努力在待遇保障、筹资、医保支付、基金监管、医药服务供给侧改革和医保公共管理服务等方面取得积极进展。

　　（一）健全公平适度的待遇保障机制

　　完善基本医疗保险制度。全面落实医保制度配套改革顶层设计，扎实推进全市医保制度体系调整。分步落实职工和居民分类保障，建立职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度，落实职工医保基金与居民医保基金分别建账、分账核算，明确职工医保筹资责任、征缴标准。在巩固现有社区门诊统筹基础上，健全门诊共济保障机制，统筹做好门诊特定病种和普通门诊保障，提高参保患者门诊医保待遇水平。改进职工医保个人账户计入办法，合理调整在职职工个人及用人单位缴纳的基本医疗费划入个人账户的比例，规范医保个账使用范围，提高个人账户资金利用效率。配合推进基本医疗保险省级统筹，处理好省级统筹改革前后的政策衔接，切实维护本市参保群众的医保权益。全面实施医保待遇清单制度，纠正过度保障和保障不足问题。

　　改革补充医疗保险制度。深化补充医疗保险制度改革，实施大病保险分类保障，建立全市统一的职工大病保险和居民大病保险制度，职工医保及居民医保的参保人同步参加大病保险，对参保人个人负担的高额合规医疗费用给予进一步保障。加强大病保险与基本医疗保险、医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。加强对承办大病保险的社会机构运营的指导监督、考核评估。

　　完善医疗救助制度。全面健全救助制度，优化救助对象及时、精准识别机制，健全困难群体纳入医疗救助经济评价标准，实施动态监测，科学确定救助范围。探索相对贫困人口资助参保政策和享受多层次医保的路径，健全住院和门诊医疗费用救助机制，加大对重特大疾病患者的救助力度。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重”制度保障功能，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额，增强医疗救助托底保障功能，强化医疗救助兜底保障作用，衔接好乡村振兴战略。

　　完善生育保险政策。积极贯彻应对人口老龄化和三孩生育政策要求，继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇保障。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，实施住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，稳定生育医疗费用增长预期，降低生育成本。巩固生育保险与职工医保合并实施，提高实施成效。继续做好居民医保参保人的生育医疗费用保障。

　　健全医保应急医疗救治保障机制。完善重大疫情医疗救治费用保障机制及医保支付机制，在突发重大公共卫生事件等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保参保患者不因费用问题影响就医。探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，有针对性免除医保目录，完善医保基金与公共卫生服务资金在重大疫情医疗救治费用保障中的统筹使用衔接机制。

　　探索建立长期护理保险制度。探索符合本市市情的长期护理保险制度建设路径，明确参保范围、资金筹集方式、保障范围、支付标准以及经办管理权限等。加强长期护理保险制度建设与养老服务、医养结合等工作的协同。

　　鼓励商业健康保险发展。积极引导和推动全市普惠型商业健康保险发展，创新丰富商业健康保险产品供给，提供包括医疗、疾病、康复、照护和生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务，促进商业健康保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重”保障功能互补。出台关于促进普惠型商业健康保险发展的意见，在参保人享受本市社会医疗保险待遇的基础上，解决参保人个人负担的大额医疗费用，将医保目录外的自费医疗费用按规定纳入保障范围，对包括各类罕见病及其他重大疾病患者进行保障，以满足不同收入群体的多层次、多样化和个性化的医保需求。按照国家和省有关规定推进相关信息系统对接，建立信用管理协同机制。依法依规探索推动基本医疗保险和商业健康保险共享经办服务资源。与相关部门建立长效监督机制，对商业保险机构普惠型商业健康保险的运营加强风险预警。

　　促进慈善医疗和医疗互助健康发展。将慈善医疗救助作为医保体系的有益补充，鼓励社会慈善捐赠，激发慈善医疗救助力量参与医保。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。支持医疗互助有序发展，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。加强我市医保与各类社会救助之间的信息共享和交流，促进各类救助协调发展，充分发挥兜底保障功能。

　　（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

　　提高参保质量。全面实施全民参保工程，在健全排除重复参保机制的基础上，增强各类应参保人员依法参保意识，压实用人单位、村（社区）参保责任，推动职工、灵活就业人员、城乡居民、大中专院校学生等各类群体规范参保，确保全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上。落实全市职工和居民分类参保,扎实推动职工、灵活就业人员及各类新业态从业人员参加职工医保，推动城乡居民、大中专院校学生、中小学生、非本市户籍学龄前儿童、持居住证的港澳台居民在莞参加居民医保，努力实施医保参保群体的全员全覆盖。

　　优化参保缴费模式。深化医疗保险费征管体制改革，优化城乡居民参保缴费服务，积极发挥镇街（园区）、村（社区）在参保征缴中的作用，加强医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，提供多元化的缴费方式和渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

　　均衡筹资缴费责任。全面实施医保基准费率制度，建立健全与本市经济社会和人均可支配收入相挂钩的缴费政策，规范医保缴费基数，合理确定费率，落实动态调整，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化筹资结构。规范职工医保和生育保险缴费基数，用人单位职工医保、生育保险缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入，逐步调整职工医保缴费费率，居民医保由个人缴费，政府按规定给予补助。完善灵活就业等新业态人员参保缴费方式。落实政府资金对医疗救助的投入，增强医疗救助托底保障能力。

　　健全医保基金预算管理和风险预警制度。全面提升全市医保基金征管支工作的协同性，精准编制各年度全市医保基金收入预算，严格按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”使用原则编制支出预算，全过程监督各年度医保基金预算执行，探索健全医保基金运用绩效评价机制。着眼医保基金长期平衡稳健运行，探索健全医保基金中长期预算机制，健全多维度的医保基金大数据精算模型，借助大数据和人工智能实施医保基金智能监管，落实医保基金运行风险评估、风险预警。

　　（三）建立管用高效的医保支付机制

　　完善医保目录动态管理。全面落实新版药品目录，扎实推进谈判药品在本市落地。严格执行基本医疗保险目录及医保用药限定的支付范围，严格按规定实施医保目录动态调整。切实把各类符合医保规定的“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付范围，完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，推动建立药品处方共享平台，将医院处方流转至定点零售药店，增加定点零售药店渠道提供国家谈判药品、慢性疾病用药保障，统一医院、药店医保支付标准，解决参保群众用药贵、用药难的问题。

　　规范和优化定点医药机构管理。加强医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，规范医药机构准入和退出机制，简化优化医药机构的定点申请、专业评估、协商谈判程序，完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。完善医保协议范本，明确协议主体的权利、义务和责任。制定定点医药机构履行协议绩效考核细则，将考核评价结果与医保基金支付、协议续签挂钩，并向社会公开。推动建立医保医师协议管理制度，加强医保医师管理。引导督促定点医疗机构落实内部医保管理机构建设，提升机构规格，增强机构协调统筹能力。

　　健全对定点医药机构的预算分配机制。全面统筹住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、市内就医与转市外就医等方面医保资源运用情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。探索把医疗质量、行为规范、医药机构效率、费用控制、用药合理性、参保人获得感等列入对定点医药机构、医保医师考核评价的重要依据，推动考核结果与医保定点协议管理、费用结算、检查稽核等工作关联，引导定点医疗机构主动控制成本，严控目录外不合理费用增长，促进医保定点医药机构的医保医药服务精细化。

　　深化医保支付方式改革。继续完善区域预算管理下以按病种分值付费为主，按床日付费、定额付费等付费方式为辅的复合式医保支付体系。积极推进省内异地就医按就医地医保支付方式付费改革，规范省内跨市住院医疗费用结算规则和流程，落实省内跨市就医人员纳入本地统一管理。引导医疗机构合理诊疗，探索开展门诊慢性病按病种付费。创新与高水平医院发展相适应的支付方式，促进医疗新技术的合理应用。实施中医药服务医保支付方式改革，建立健全符合中医药特点的医保支付体系，鼓励引导基层医保定点医疗机构提供适宜的中医药服务。积极探索推进医疗服务与药品分开支付。

　　（四）健全严密有力的基金监管机制

　　强化法治监管。深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法律法规，健全行政检查制度、行政执法机制，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定听证、法制审核制度。依法推进部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，推进信息互联互通，强化联合执法，促进监管结果协同运用。依法落实医保行政执法与刑事司法衔接，落实医保违法责任追究。

　　推进综合监管。完善医保业务经办内控稽核流程，建立流程控制、风险评估、运行控制、制衡监督等内控机制，强化责任追究。加强内部审计监督，定期、不定期组织对医保基金征管支情况进行内部检查，把握基金流向，及时发现基金异常流动，筑牢基金监管内控防线。按照“双随机、一公开”原则，常态化推进日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、专家审查、飞行检查等多形式的检查，形成监管高压态势。加强与定点医药机构信息数据的联通，督促定点医疗机构按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》有关规定落实医保工作院长负责制；鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设；自觉接受人大、政协、司法机关、监察机关、审计机关等单位实施监管；积极引入第三方监管力量，鼓励和支持社会各方参与医保基金监管。

　　突出以国家医保信息平台智能监控系统为依托，落实智能监管，逐步完善“事前提醒、事中监控、事后审核”的全流程监控。探索应用生物识别技术，通过“互联网+人脸识别技术”，实现身份精准识别、医保精准结算，实现即时远程查房。强化大数据分析运用，健全打击欺诈骗保数据分析模型，提升精准查处违法违规行为的能力水平。依托信息平台，开展药品、医用耗材进销存实时管理，重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。

　　提升监管能力。全面实施“经办稽核+行政检查+基金监测”三位一体医保监管，切实抓好医保监管队伍业务培训和廉政教育，推行医保监管行政执法责任制和问责制，全力推进医保监管队伍专业化、规范化。推动“打击欺诈骗保违法行为、维护医保基金安全”纳入镇街（园区）工作成效考核“指挥棒”，压实镇街（园区）监管责任。探索定期聘请信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量实施医保经办风险评估，推行按服务绩效付费，保障监管质效。

　　（五）协同推进医药服务供给侧改革

　　深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，平稳有序落实好国家、省组织的药品和医用耗材集中带量采购，积极参与区域联盟集团带量采购，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励医保定点社会办医疗机构、零售药店参与集中带量采购，实现药品、医用耗材采购的规范化、制度化和常态化。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，建立医药采购专户结算和履约保证制度。促进医保支付标准和集中采购价格的协同，完善医保资金结余留用政策。完善全流程常态化采购监管考核机制，规范报量、采购、使用、结算等行为。跟进省跨区域采购协作和信息共享机制，推动药品、医用耗材价格跨区域联动，形成合理比价关系，切实降低药品、医用耗材虚高价格。使用全省统一的药品和医用耗材招采管理系统，落实在线支付结算机制，强化对采购资金的监管。

　　完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。依托国家医保信息平台，强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

　　稳妥有序试点医疗服务价格改革。完善医疗服务价格管理方式，探索适应本市经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强医疗服务价格项目管理，实现医疗服务价格项目按省规定统一立项、统一编码、统一列入目录。精简新增和修订医疗服务价格项目申报流程，促进医疗技术创新发展和临床应用。组建市医疗服务价格专家团队，科学确定医疗服务项目价格，建立灵敏有度的动态调整机制，持续优化价格结构，理顺不同项目间、不同等级医疗机构间比价关系，促进与周边市价格的合理衔接。健全上门提供医疗服务的价格政策。开展医疗服务技耗分离定价、价格透明机制等深化医疗服务价格改革试点，建立目标导向的价格项目管理机制和严密的价格监测机制。进一步强化医疗服务价格政策宣传、培训工作，引导医疗机构合理收费。

　　协同提升医药服务供给能力。充分发挥医保基金配置引导机制作用，巧用医保“杠杆”撬动医疗资源配置，落实分级诊疗，广泛推广家庭医生签约服务制度，引导居民合理有序就医，提高基金使用效率和医药服务管理效能。支持强化基层全科医疗服务发展，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，支持和规范“互联网+”医疗服务支付等新服务模式发展。建立健全医疗机构和医务人员规范诊疗行为的引导机制，推行处方点评制度，促进合理用药，控制医疗费用过快增长。

　　（六）优化医保公共服务体系

　　推进医保标准化建设。深入实施医保信息技术标准化，扎实向全市医保系统、定点医药机构、与医保工作紧密相关单位推广应用疾病诊断、手术操作等15项医保信息业务编码标准，落实信息业务编码标准数据动态维护，全面应用国家医保标准化“通用语言”。统一医保各项业务标准，健全管理规范，完善医保经办政务服务清单和办事指南，全面推动医保政务服务标准化规范化运行。

　　推进医保信息化建设。突出业务导向、应用导向，全面应用国家医保信息平台，为业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供支撑。不断丰富平台的本市个性化功能设置，促进信息化与医保业务管理需求高度协同，为全市医保各关联单位和个人提供更多科学、安全、高效的医保信息化服务。落实医保数据向本市回流，应用大数据技术强化对本市医保宏观决策、医保经办服务优化的支持。扎实维护好平台的安全，确保医保数据安全、网络安全、服务安全。

　　推进医保公共服务便民可及。全面深化医保“放管服”改革，大力推进医保服务下沉，实现市、镇街（园区）、村（社区）医保服务全覆盖。扎实推进医保经办服务“最多跑一次”改革，落实医保经办业务综窗办理，以“受审分离”模式实现医保一站式服务、一窗口办理，探索推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业健康保险一单结算。坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，扩展丰富医保电子凭证应用场景，推动医保业务“掌上办”“网上办”“码上办”“无接触、不见面办”，线上线下联办，着力解决好医保经办服务适老性问题。适应人口流动和就业转换需求，完善医保关系转移接续政策，积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续工作，推进省内跨市就医门诊费用直接结算，实现处方流转、在线支付结算一体化服务。积极探索推动各项医保经办业务“全市通办”，落实异地就医备案等18项高频事项“省内通办、跨省通办”。建立健全医保经办服务“好差评”制度体系，提升群众满意度。

　　持续推进医保治理优化。以打造共建共治共享的医保治理格局为目标，健全医保与相关职能部门、商业保险机构等沟通交流机制，规范和加强与商业保险机构、社会组织等合作。支持、鼓励相关研究机构和智库围绕医保改革发展中的重点热点难点问题，深入开展调查与研究。

　　推进粤港澳健康湾区建设。落实好国家和省有关港澳居民在内地参加基本医疗保险的政策，细化港澳居民在本市参加基本医疗保险工作流程，配合推进粤港澳大湾区居民医保互联互通，为粤港澳大湾区健康共同体的形成提供支持。探索建立本市与粤港澳大湾区、深莞惠都市圈等城市跨区域的医保管理协作机制，落实区域性医保全流程、无缝隙公共服务和监管。

　　四、保障措施

　　（一）切实加强党对医保工作的全面领导。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，把党对医保工作的领导贯彻到医保改革发展的全过程，切实提高政治站位，落实“两个维护”，增强政治判断力、领悟力和执行力，牢记初心使命，准确把握医保新发展阶段、新发展理念、新发展格局要求，为落实“十四五”全市医保事业发展规划提供坚强的政治保证。

　　（二）加强医保法治建设。全面健全医保依法行政制度，推进医保决策科学化、民主化、法治化。切实结合市情和医保制度改革顶层设计，实现本市医保立规与市情相融。坚持完善医保行政执法程序，完善医保行政裁量权基准制度，严格规范公正文明执法，切实提高医保行政执法水平。广泛深入开展医保政策解读和普法，积极推进医保决策、执行、管理、服务、结果和重点领域信息公开，认真回应社会关切，不断增强参保人、参保单位、定点医药机构的医保法治意识，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围。

　　（三）加强医保队伍建设。进一步理顺医保经办管理体制，打造统一、精干、高效的医保工作机构。切实加强医保工作队伍的复合能力培养，提升队伍的医保政策、业务水平和管理能力。慎终如始抓队伍廉政建设，保持队伍应有的廉政定力，严守廉政底线，打造一支忠诚、团结、干净、担当的医保工作队伍。

　　（四）加强规划实施监督。加强部门协同，推进医保与医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，研究解决医保改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。加强部门信息共享，强化各部门成果应用，强化部门工作联动，促成医保改革发展合力。落实规划实施评估监督，在本规划实施的中期阶段和结束阶段，分别组织对规划实施情况进行中期评估和终期评估，全面分析检查规划实施效果和各项措施政策的落实情况。

　　附件：名词解释：

　　1.基本医疗保险：国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项医疗保险制度。

　　2.补充医疗保险：补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合医疗保险相关规定的医疗费用。

　　3.医疗救助：医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。根据《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，医疗救助制度包括对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助；对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

　　4.医疗保险个人账户：医疗保险经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保个人负担的政策范围内的医疗费用。

　　5.定点医疗机构：指自愿与统筹地区医疗保险经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　6.定点零售药店：指自愿与统筹地区医疗保险经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

　　7.基本医保“三个目录”：“三个目录”是指药品、诊疗项目及医用耗材等三个目录，是对医疗服务提供的疾病诊治服务内容进行规范管理，目的是保障基本的诊疗服务，规范医疗机构的行为，限制过度的医疗消费，降低个人负担，确保基金收支平衡。

　　8.基本医疗保险关系转移接续：基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动的情况时，为保障其基本医疗保险关系能够顺畅衔接，医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接受的过程。

　　9.异地就医：基本医疗保险参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。

　　10.国家医保谈判药品“双通道”：主要是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。医保部门通过“双通道”，保障患者能够买到医保谈判药，并保障患者在指定的定点医药机构购买谈判药品时能享受到一致的医保报销待遇。

　　11.按病种分值付费：是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种次均费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医疗保险经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

　　12.按床日付费：医疗保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用的方式。

　　13.按病种付费：医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用的方式。

　　14.按人头付费：医疗保险经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。

　　15.日间手术：日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

　　16.直接结算：参保人按医疗保险规定向定点医疗机构、定点零售药店支付个人负担费用，其他由医疗保险基金支付的部分由医疗保险经办机构进行结算。

　　17.药品和医用耗材集中带量采购：按照国家和省的统一部署，通过汇总医疗机构药品和医用耗材采购量，进行统一公开招标，通过带量采购、以量换价，压缩中间环节费用，让群众用上质优价宜的药品和医用耗材。

　　18.医疗服务价格：医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，目前公立医疗机构的基本医疗服务价格项目执行政府指导价，民营医疗机构则执行市场调节价。

　　19.医保电子凭证：医保电子凭证由国家医保信息平台统一激活，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

　　20.15项医保信息业务编码：国家医保局按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，将医疗保障编码标准统一为新时期医保信息交换的通用语言。15项医保信息业务编码包括医保疾病诊断、手术操作分类与代码，医保医用耗材分类与代码，定点医疗机构代码，定点零售药店代码，医保按病种结算病种，医疗服务项目分类与代码，医保系统单位分类与代码，医保医师代码，医保药师代码，医保日间手术病种，医保药品分类与代码，医保系统工作人员代码，医保护士代码，医保门诊慢特病病种，医保结算清单等。