《关于转发鲁医保发〔2022〕24号文件做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》政策解读

根据国家局、省局文件要求，为扎实做好我市2022年城乡居民基本医疗保险保障工作，我局联合市财政局、税务局印发《关于转发鲁医保发〔2022〕24号文件做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（日医保发〔2022〕38号）（以下简称《通知》），现解读如下：

一、出台背景

今年6月，国家医保局、财政部、税务总局印发《关于做好 2022 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2022〕20 号)，部署2022年城乡居民医保工作。8月，省医保局出台《关于做好全省 2022 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(鲁医保发〔2022〕24号)。为贯彻落实国家、省决策部署，我局会同市财政局、税务局印发《关于转发鲁医保发〔2022〕24号文件做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（日医保发〔2022〕38号）。

二、主要内容

（一）提高城乡居民医保筹资标准

根据国家、省文件规定,确定我市 2023 年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人 360 元(含外市户籍人员),其中全日制在校学生(含在托儿童)随学校按年度整体缴费的每人 320 元。实施定额参保补助的医疗救助对象,2023 年补贴标准为每人 360元,其中全日制在校学生(含在托儿童)随学校按年度整体缴费的每人 320 元。从 2022 年秋季新学期入学起,取消在校学生一次性趸缴在校期间个人缴费政策,统一按自然年度缴费及享受待遇。

（二）集中缴费期和参保补缴政策

2023年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期自2022年9月1日至2022年12月31日。居民在集中缴费期按时缴纳保险费的,自2023年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇。2023年1月1日(含)后缴费的,居民缴纳个人缴费部分后,设置3个月的待遇享受等待期,待遇享受等待期不享受医疗保险待遇。

（三）提升城乡居民医保待遇水平

统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助综合保障效能,巩固提升居民医保待遇水平。完善门诊保障机制,扎实做好城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障工作,统一全省门诊慢特病基本病种和认定标准。

（四）增强医疗救助托底保障功能

落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鲁政办发〔2022〕12号),巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,健全防范化解因病致贫返贫长效机制。做好与临时救助、慈善救助等的衔接,实施综合保障。

（五）深化医保支付管理改革

严格落实国家医保药品目录,及时更新维护信息系统药品数据库。建立完善国家医保谈判药品“双通道”保障机制,将协议期内国家医保谈判药品全部纳入“双通道”管理,并根据国家医保谈判药品调整情况动态更新。加快推进DRG支付方式改革,并进一步扩大覆盖范围。进一步推进稳定期住院康复按患者导向模型(PDPM)支付方式改革，探索开展门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)。完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理,加强“互联网+”医疗服务医保管理,畅通复诊、取药、配送环节。

（六）常态化制度化开展药品耗材采集

巩固国家集采、省级集采、省际联采药品耗材落地成效,开展全省第三批药品(中成药专项)、医用耗材集采工作,落实中药饮片省际联盟采购。持续实施医保资金结余留用政策。

（七）稳妥推进医药服务价格改革

按程序申报医疗服务价格改革试点。按照有升有降、有管有放、有进有退和群众负担总体不增加的原则,持续动态调整医疗服务价格,将技术劳务价值突出的中医项目纳入优先调整范围。

（八）强化医保基金监管稽核

持续加大医保基金使用规范整治力度。聚焦重点领域、重点对象和重大案件,深入开展医保基金违法违规使用问题专项整治。综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光、行刑衔接、行纪衔接等多种方式和手段,查办一批大案要案,曝光一批典型案例,总结一批经验做法,以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为。

（九）加强医保基金运行分析

进一步完善医疗保障统计分析和监督管理指标体系,健全调度分析制度和风险预警、评估、化解机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,加强医保基金收支管理,强化基金预算总额控制,严格预算执行刚性,压实属地管理责任,严守当期不出现收不抵支、累计结余可支付月数不低于 6 个月“两条底线”,确保医保基金安全运行可持续。

（十）创新提升医保公共服务水平

加快推进省、市、县、乡、村五级医保经办和缴费服务体系建设。全面推进网上办、掌上办、自助办、就近办、帮代办等服务模式。推行“一条短信”工作法。完善医保经办政务服务事项清单和服务办事指南。加强医保服务窗口标准化建设,推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度。优化参保缴费服务,提升缴费便利化水平。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。巩固拓展异地就医大通道,进一步扩大普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算定点医疗机构覆盖范围,提升异地就医联网结算效率。

（十一）全面提升医保信息化应用水平

推动医保信息平台建设,优化提升医保信息平台功能,实现医保信息平台全业务全流程应用。制定医保信息平台需求管理、运维保障管理制度,建设需求管理和运维保障系统。完善医保网络和数据安全管理规范,提升网络安全保障能力。创新“互联网+医保”服务,不断提升医保电子凭证的激活率、覆盖率,加快拓展医保电子凭证在就医服务全流程使用和移动支付应用,提升医保决策、监管服务信息化、数字化、智能化水平。