《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解读

一、背景和必要性

我市自1999年在职工医疗保险中建立门诊特定病种（以下简称门特）制度以来，针对全体参保人持续完善门特政策，有效减轻参保人门诊医疗费用负担。2016年7月印发《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，实现所有参保人门特待遇均等。近年来根据我市实际情况，新增了儿童孤独症、肝移植术后、肺移植术后、心脏移植术后等病种，提高了全部病种支付限额，并新增了血友病门诊专项、精神类疾病门诊专项和对其他门诊专项保障范围和待遇进一步完善提高。为进一步完善我市门特保障政策，规范门特病种管理，提高门特保障水平，减轻参保人医疗费用负担，结合我市实际，修订了门特管理办法，对门特目录、门特待遇、服务管理、两病保障、部门职责等相关政策内容进一步修订完善。

二、政策依据

（一）《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）

（二）《珠海市人民政府关于印发珠海珠海市基本医疗保险办法的通知》(珠府〔2016〕47号)

（三）《关于开展高血压、糖尿病分级诊疗工作的通知》（珠医改领〔2016〕1号）

（四）《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）

三、主要内容

（一）关于门特目录范围

全市执行由省统一的门诊病种范围，同时我市原来不在省办法规定范围的10种门特继续保障，并将省新增的13种门特纳入我市门特目录。新办法实施后，我市门特目录按照省办法规定新增和重新分类，从目前的47个扩增至68个，肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病也纳入门特保障范围。  

（二）关于门特待遇保障

门特不设起付线，根据病种特点合理设定每个病种的支付限额及支付比例，其中7个精神类疾病、9个门诊专项共16个病种按住院核准医疗费用支付比例支付。同时明确年度支付限额内门特核准医疗费用个人自付部分与住院核准医疗费用自付部分合并计算，累计超过10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付80%；此外还明确门特医疗费用视同住院费用按规定纳入附加补充医疗保险“大爱无疆”项目个人负担医疗费用补偿保障。

（三）关于管理服务

一是门特实行备案管理。参保人申请门特待遇时，经门特核准机构专科医师确认符合相应的门特准入标准及该机构医保办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案后即可享受门特待遇。二是通过云医保处方平台提高门特用药保障力度。参保人在其门特费用结算机构就诊时可通过云医保处方共享服务平台选择在我市定点零售药店配药，并实行直接结算。三是明确门特长处方政策。门特费用结算机构可根据病情需要，将符合卫生健康行政部门规定的门特单次处方医保用药量延长到12周。

（四）关于“两病”用药保障

“两病”继续实施分级诊疗政策，主要通过纳入门诊统筹管理，充分保障“两病”用药和门诊待遇。市医疗保障行政部门可根据国家、省的相关政策优化“两病”结算，进一步完善“两病”用药保障机制。

（五）关于部门职责

新办法中明确市医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查；市医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查，共同推进门特政策实施。