关于健全职工医保门诊共济和个账改革情况的政策解读

一、政策出台背景

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为更好解决职工基本医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），我局代拟起草了我省《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

二、重要意义

加快医疗保障重点领域和关键环节改革，完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

三、重要举措

一是增强门诊共济保障功能。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，合理确定职工医保门诊起付标准、最高支付限额和基金支付比例，基层医疗机构政策范围内支付比例从60%起步，待遇支付适当向退休人员倾斜。

二是完善全省慢特病门诊保障。部分慢特病按照住院待遇规定予以保障。建立全省统一的门诊特殊病管理办法，分批推出全省纳入保障范围的特殊病种。

三是改进个人账户计入办法。合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工和退休人员个人账户调整全省整体设计，分步实施。

四是规范个人账户使用范围。取消现行个人账户中当年账户和历年账户分开建账设置，合并支付功能。

五是加强经办服务和监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保基金稳定运行。

六是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进总额预算下基层医疗服务门诊按人头付费，完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度建设相结合的医保支付机制，激励基层医疗卫生机构提供优质医疗服务和全生命周期健康管理。