三亚市医疗保障局 三亚市卫生健康委员会关于进一步推进“两病”门诊用药保障专项行动国家示范城市活动的通知

各区人民政府、育才生态区管委会，市医保服务中心，各医联体牵头医院，各定点医疗机构：

根据《三亚市医疗保障局 三亚市卫生健康委员会 三亚市社会保险服务中心关于印发<三亚市关于开展高血压、糖尿病门诊用药保障机制专项行动示范活动实施方案>的通知》(三医保〔2021〕102号)精神，为进一步完善高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，加快推进“两病”用药保障人群全覆盖，扩大政策受益面，提升群众健康获得感，现就进一步推进“两病”门诊用药保障专项行动国家示范城市活动有关事项通知如下：

一、保障对象

参加基本医疗保险（含从业人员、城乡居民）的“两病”参保患者。

二、待遇保障

（一）普通门诊“两病”患者的门诊药品费、享受门诊慢性特殊疾病“两病”患者的门诊医疗费用在一级及以下定点医疗机构就医不设年度起付标准，取消定额，按住院比例结算，年度最高支付标准计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付标准内。“两病”患者在二级及以上定点医疗机构就诊的，按原政策执行。

（二）一般诊疗费按照海南省基本医疗保险诊疗项目相关规定执行。

（三）乙类药品个人无需先行自付10%，使用国家谈判药品需先行自付10%。

（四）基本医疗保险定点医药机构均为“两病”门诊定点医药机构。

三、加强健康管理

（一）实现家庭医生签约应签尽签、基本医保应保尽保。各区政府、育才生态区管委会要组织基层卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、村（居）委会工作人员组成工作小组，进村入户彻底摸清“两病”患者人群，发动患者与家庭医生签约和参加基本医疗保险，实现签约率和参保率均为100%。

（二）加强一级及以下医疗机构培训。各医联体牵头医院要有针对性对一级及以下医疗机构专业技术人员（包括村医）开展“两病”的常规诊断、疾病用药治疗及日常健康管理方面的培训，促进基层医务人员提升“两病”的诊断、治疗和健康指导的能力。

（三）组织家庭医生上门服务。基层卫生院、社区卫生服务中心要组织家庭医生对“两病”患者提供每季度至少一次上门服务，采集患者用药需求，并综合开展健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床诊疗服务。

四、建立专家下沉服务机制

医联体内的牵头医院负责定期委派具有中级及以上专业技术职称的“两病”专家到一级及以下医疗机构坐诊，每周不少于2天。鼓励牵头医院专家将基层卫生院、社区卫生服务中心注册为多点执业地点。

（一）设立专家门诊日。每周星期一为我市“两病”专家门诊日。一级及以下医疗机构要在醒目位置制作专家坐诊公示栏，提前公示坐诊专家照片、姓名、所属医院、职称、坐诊时间和个人简介等。

（二）专家坐诊收费标准。专家到一级及以下医疗机构坐诊，不收取一般诊疗费，按照执业注册所在公立医院标准收取挂号费、诊查费、注射费，基本医疗保险统筹基金按一级及以下医疗机构的报销比例进行结算。

五、规范“两病”药品管理

（一）药品保障范围。按照最新版国家基本医疗保险药品目录中高血压、糖尿病药品执行。优先选用目录内甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中带量采购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由，影响药品的合理使用和供应保障。

（二）推行“两病”处方流转，调整基层医疗机构用药考核指标。在医联体内实行处方流转机制，通过“延处方”、“集中配送”等方式，将限制使用的“两病”用药，通过“两病”患者提供医联体牵头医院开具的处方在一级及以下医疗机构购药，或者由医联体牵头医院委派的具有相应资质的专家在基层坐诊时开具使用，加强基层和上级医院的用药衔接，确保“两病”用药开得出用得上。调整“两病”药品考核指标，一级及以下医疗机构使用“两病”门诊药品不纳入国家基本药物使用考核范围。

（三）医联体内统一药品采购。由医联体牵头医院按照药品保障范围，统一编写《XX医联体“两病”门诊药品采购目录》（以下简称“药品采购目录”），明确本医联体内市、区、村三级医疗机构药品采购目录。药品采购目录实行动态调整机制，各基层卫生院、社区卫生服务中心要组织家庭医生对签约的“两病”患者上门采集用药信息，对超出目录范围内的，可报送牵头医院审核同意后纳入药品采购目录。各级医疗机构应在目录范围内采购和配备“两病”药品，并实行零加成销售，确保“两病”门诊药品供应保障。有条件的医联体可实行统一药品采购目录、统一集中采购、统一配送管理、统一结算、统一药学服务的“五统一”管理模式。

（四）特殊人群提供上门送药服务。对行动不便的签约“两病”患者，由家庭医生每季度上门进行健康检查，建立健康档案。对病情稳定且需药物治疗的患者，家庭医生可通过电话、微信联系，掌握病情和用药需求，提前开具处方和医保结算后实行送药上门服务。

六、明确“两病”处方管理

（一）“长处方”管理。定点医疗机构和临床医师应遵循诊疗规范，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”患者，采取“长处方”管理，依照药品使用说明书用量，一次最多可开处3个月药量（“长处方”不得跨年度开处）。

（二）“延处方”管理。对上级医疗机构开具的“两病”门诊处方，一级及以下医疗机构和家庭医生可根据患者实际情况，对病情稳定的可延伸直接使用。各一级及以下医疗机构要开设便民门诊，收费标准按《海南省医疗服务价格》执行，方便患者使用“延处方”单纯购药。

七、“两病”门诊慢性特殊疾病申请认定下沉基层

（一）将“两病”门诊慢性特殊疾病申请认定工作授权以下基层定点医疗机构办理：

吉阳区：河东社区卫生服务中心、田独卫生院；

天涯区：马岭卫生院、凤凰卫生院；

崖州区：崖城卫生院、梅山卫生院；

海棠区：南田医院、林旺卫生院；

育才生态区：育才医院。

（二）定点医疗机构应成立“两病”门诊慢性特殊疾病认定小组，制定认定工作流程，组织工作人员对参保人员所申请的“两病”门诊慢性特殊疾病进行审核认定，认定通过后即时享受待遇。

（三）定点医疗机构将参保人员所申请的“两病”相关疾病信息上传至医保信息管理系统，实行线上备案。认定材料保留存档。

八、做好待遇衔接工作

已纳入住院统筹基金结算的门诊急诊抢救药品费用，以及住院期间发生的“两病”门诊药品费用，不再纳入“两病”门诊保障范围。

九、工作要求

（一）加强领导，确保政策落实。各部门、各定点医疗机构要由主要领导为第一责任人，亲自挂帅进行推动部署，强化各项政策落实。区医保局、区卫生健康委要联合成立督导小组，对辖区卫生院、村卫生室进行全覆盖督导，确保“两病”门诊政策全部知晓，各项措施严格落实。各区请于6月20日前完成督导工作，做好督导情况记录，市医保局将于6月30日前组织人员到各区检查。

（二）每月调度，夯实成效管理。为全面掌握我市“两病”门诊用药保障情况，建立月调度工作机制。从2022年6月起，由各区卫生院、社区卫生服务中心于每月8日前向区医保局（育才生态区教科卫健局）报送《三亚市“两病”门诊用药保障机制月调度表》，由各区医保局（育才生态区教科卫健局）汇总后，统一于每月10日前报送市医保局待遇保障科蒙上雄OA邮箱。

（三）广泛宣传，营造良好氛围。一是各区医保局、育才生态区教科卫健局开展政策宣讲工作，通过培训班、工作督导等方式加强对一级及以下医疗机构的政策宣讲；二是一级及以下医疗机构要开展政策宣传，以门诊场所为宣传主阵地，摆放易拉宝和张贴宣传海报，有条件的医疗机构可制作专题宣传栏进行宣传；三是家庭医生要履行签约责任，对本辖区的“两病”患者进行全部走访，发放宣传折页，向患者宣传基层“两病”药品配备、专家下沉坐诊、医保报销比例高等惠民政策。同时采集患者用药需求，上报区卫生院采购使用。对符合条件申请“两病”门诊慢性特殊疾病的患者，可帮助收集材料后报送具有认定权限的基层卫生院、社区卫生服务中心办理。

（四）强化监管，确保基金安全。市、区医保行政部门要将“两病”门诊纳入医保基金监管，通过日常检查、举报核查、智能监控等措施，严厉打击违法违规行为，确保基金安全平稳运行。市医保服务中心对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，对已支付的医疗费用，按《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处理。对定点医疗机构违反《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的，由市医保服务中心按规定处理。

十、执行时间

自2022年6月1日起执行。本通知下发后，以往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：三亚市“两病”门诊用药保障机制月调度表（在下方）

三亚市医疗保障局      三亚市卫生健康委员会

2022年5月9日