关于对《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》的政策解读

一、为什么要修订裁量权实施办法？

为贯彻落实2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），严格基金使用监管，规范行政处罚标准，医疗保障行政部门依据《行政处罚法》、《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》及《天津市基本医疗保险规定》，对原《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》（津医保规字〔2020〕2号）进行修订，形成了新的《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》（以下简称《办法》）。

二、《办法》制定的法律依据是什么？

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《天津市基本医疗保险条例》和《天津市基本医疗保险规定》等。

三、《办法》的制定原则和适用主体是什么？

《办法》制定遵循了《中华人民共和国行政处罚法》公正公开、过罚相当、处罚与教育相结合、陈述申辩及听证不加重处罚等原则，增加了“执法与普法相结合”的基本原则；适用主体为医疗保障行政部门适用，包括市、区两级。

四、《办法》是如何确定处罚倍数的？

《办法》根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，按照是否以骗取医疗保障基金为目的，结合考虑医疗服务行为是否真实、违法行为发生频次、违法金额大小、当事人是否牟利等几个维度，将罚款倍数区分为1到2倍和3到5倍。其中，明确对以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失或者骗取基本医疗保险待遇的行为，按照《天津市基本医疗保险条例》的规定，将罚款幅度的起点确定为“三倍”。同时明确，同一个违法行为同时符合多项规定的，按照从重原则予以处罚。

除倍数罚以外，《办法》增加了对定点医药机构1到5万元定额罚、暂停相关责任部门6个月到1年涉及医疗保障基金使用的医药服务及对参保人员暂停医疗费用联网结算3到12个月的裁量标准。

五、什么情形可以不予处罚？

在法定不予处罚情形范畴内，《办法》保留了原办法“违法金额不满一万元且立案前主动退回医疗保障基金”及“违法金额在五千元以下并主动退回医疗保障基金”的细化规定，并进一步明确既往裁量权办法中“立案调查前，主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的”的不予处罚条款不再适用。同时，增加了对以骗取医疗保障基金支出为目的实施的，处以4倍或者5倍罚款及其他违法情形特别恶劣的骗保行为，不适用不予处罚条款的规定，体现了过罚相当的原则。

六、《办法》实施前的案件如何处理？

本办法自2021年10月27日印发之日起施行。违法行为始于本办法施行前的，行政处罚裁量按照原办法执行，但适用本办法行政处罚较轻的以及不予处罚的情形，按照本办法执行。