包头市人民政府关于印发包头市深化医疗保障制度改革实施方案的通知

本站发布时间：2023-06-21

省市地区：内蒙古,包头市

发文机构：包头市人民政府

发文字号：包府发〔2023〕12号

发文日期：2023-03-21

执行日期：-

废止日期：-

摘要： 关于印发包头市深化医疗保障制度改革实施方案的通知

各旗、县、区人民政府，稀土高新区管委会，市直有关部门、单位，中直、区直企事业单位：

经市政府2023年第5次常务会议审议通过，现将《包头市深化医疗保障制度改革实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

2023年3月17日

（此件公开发布）

包头市深化医疗保障制度改革实施方案

为贯彻落实市委2023年第4次书记专题会议、市委十三届五次全会暨全市经济工作会议和全市“两会”精神，进一步深化医疗保障制度改革，促进“医保、医疗、医药”协同发展，着力解决全市医疗保障发展不平衡不充分的问题，推动医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，更好服务全市经济社会发展，更好满足人民群众健康需求，依据《内蒙古自治区党委自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（内党发〔2020〕27号），结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，认真落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，协同推进医药服务供给侧改革，提升医疗保障管理服务能力和水平，加快建立覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动医保、医疗、医药高质量协同发展，努力为人民群众提供全方位全生命周期的医疗保障，提升人民群众的健康获得感、幸福感和安全感。

二、改革任务

（一）健全稳健可持续的筹资运行机制

1．扩大基本医疗保险覆盖面。推动常住居民依法参加基本医疗保险，参保率稳定保持在95%以上。积极动员新业态、灵活就业等重点人群在我市参保缴费，确保应参尽参。城乡居民参保全面放开户籍限制，落实呼包鄂乌同城化参保政策，将我市居住生活的投资创业人员、外来务工群体、大学毕业生等“新市民”纳入参保范围。（牵头单位：市医保局；配合单位：市教育局、民政局、财政局、人社局、乡村振兴局、税务局；责任单位：各旗县区政府、稀土高新区管委会；持续推进）

2．改革参保职工个人账户。按照国家、自治区职工医保门诊统筹改革要求，在职职工个人账户，仍按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户划账比例以全自治区2021年平均基本养老金为基数，2023年1月起由原3%调整为2%定额划入，增加职工统筹基金收入。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局；2023年1月完成）

3．加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，推进基金绩效评价和结果运用。实施基金运行月监测、季分析、半年评估制度，提高基金运行监测评估专业化能力水平，精确应对潜在风险。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局；持续推进）

4．推动实现基本医疗自治区级统筹。全面做实基本医疗保险市级统筹工作，充分借力国家政策，加强基金运行数据分析测算，落实基本医保自治区统筹的工作要求，力争在2025年前纳入全区统筹，增强全市医保基金共济保障能力。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局；持续推进）

（二）完善公平适度的待遇保障机制

5．落实职工门诊统筹制度。全面落实《包头市关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（包府办发〔2022〕99号），不断健全完善职工门诊费用保障，逐步由病种保障向费用保障过渡。落实个人账户家庭成员共济使用，保障门诊常见病、多发病报销，减轻参保人员门诊就医负担。（牵头单位：市医保局；持续推进）

6．提升医疗保障待遇水平。科学测算、合理调整职工大病医疗保险最高支付限额和报销比例，减轻基本医疗保险统筹基金的支付压力。将单价200元以上甲类诊疗项目费用100%纳入报销范围，取消20%个人先行自付，进一步提高诊疗项目报销水平。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、卫健委；2023年3月完成）

7．落实医疗救助市级统筹。落实《包头市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（包府办发〔2022〕163号）要求，实现医疗救助市级统筹，对困难群体实施资助参保，医疗救助最高支付限额由8万元提高至10万元，建立防范和化解因病致贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。（牵头单位：市医保局；配合单位：市民政局、财政局、卫健委、乡村振兴局；责任单位：各旗县区政府、稀土高新区管委会；2023年1月完成）

8．有效使用公务员医疗补助结余资金。提高公务员医疗补助结余资金使用效率，出台公务员普通门诊报销政策，适度提高公务员门诊报销待遇。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局；2023年6月完成）

9．扩大职工互助保障覆盖面。全市各级工会组织要加强在职职工的互助互济保障工作，突出职工互助会互助保障费用低、手续简便、赔付及时的优势，扩大覆盖面，提升理赔服务水平，不断吸纳在职职工参加职工互助保障，及时共享职工基本医疗保险结算数据，发挥对职工基本医疗保险的补充保障作用。（牵头单位：市总工会；配合单位：市民政局、医保局；2023年2月完成、持续推进）

10．促进“鹿城保”商业补充险健康发展。逐步提高“鹿城保”待遇保障标准，推动“一站式”结算服务落地，做好大病患者和困难对象赔付，切实发挥商业保险的补充保障作用。（牵头单位：市医保局；配合单位：市政府金融办、包头银保监分局；2023年4月完成）

11．积极稳妥推进长期护理保险制度。积极应对人口老龄化，探索符合我市实际的长期护理保险筹资模式，建立长期护理保险基金，重点保障重度失能人员护理，争取列入国家试点范围。（牵头单位：市医保局；配合单位：市民政局、财政局；2023年9月完成）

12．完善医疗保障制度体系。全面梳理我市现行的城镇职工和城乡居民医保政策，参照《内蒙古自治区本级医疗保障管理办法》（内政办发〔2023〕7号），整合现行分散的政策文件，出台我市医疗保障管理办法，从参保、筹资、待遇支付等方面统一医保政策，解决政策碎片化问题。（牵头单位：市医保局；2023年6月完成）

（三）建立管用高效的医保支付机制

13．强化政府主导、部门联动的“三医协同”沟通协商机制。建立医保、卫健和医疗机构物价、医务、药品耗材等相关负责人组成的联席会议制度，组建领先学科和重点学科带头人组成的“三医联动”专家库，通过联席会议制度，开展政策研究和培训交流，动态解决医疗机构难点堵点问题。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委、财政局、市场监管局；持续推进）

14．深入推进按病种分值付费（DIP）和县域医共体支付方式改革。实现全市范围内开展住院的医疗机构DIP支付方式改革全覆盖，按月预结算，按月向医疗机构反馈预结算分值及相关数据。建立健全医保与医疗机构间合作协商对话机制和特殊病例专家评议机制，对医疗新技术、新项目和高精尖技术予以医保政策倾斜。选取中蒙医优势病种，给予病种分值系数加成，促进中蒙医药发展。落实《包头市紧密型县域医疗共同体基本医疗保险支付方式改革工作方案》（包医保发〔2022〕73号），对在医共体内基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线。医共体内部推行大型医疗设备共享，并纳入医保基金支付。县域医共体内基层医疗机构执行二级医疗机构目录，实现50种限制用药可使用报销，满足群众就医用药需求。探索推进针对紧密型城市医疗集团医保基金总额付费、结余留用政策。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委、财政局；2023年6月完成，持续推进）

15．推进检验检查结果互认。实施医疗检查检验结果互认项目，实现全市所有二级公立医院云影像与市级平台互联互通，减轻患者就医负担。（牵头单位：市卫健委；2023年5月完成）

16．强化医保协议管理。加强医保定点医药机构行政协议管理，落实国家医保经办核查办法和基金经办规程，完善定点医药机构年度考核评价管理，保障参保人员享受更加优质便捷的医药服务。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委、市场监管局；持续推进）

17．完善医保基金拨付机制。建立医院周转金制度，增加医保基金预付额度，年初预付年度周转金，年底清算，缓解医院资金垫付压力。加快医保基金月结算拨付，支付周期由30个工作日缩短至20个工作日。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局；2023年3月完成）

（四）协同推进医药服务供给侧改革

18．常态化开展药品、医用耗材集中带量采购。稳步推进集中带量采购工作常态化。2023年重点落实落地省际联盟采购6个批次的药品和骨科脊柱类、冠脉导管、口腔种植体等8类医用耗材集采任务，持续推动药品耗材降价。落实集采医保资金结余留用激励政策，对参与药品和医用耗材集中带量采购的定点医疗机构，及时拨付结余留用资金，支持医务人员的薪酬发放和医疗机构发展。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委、财政局、市场监管局；持续推进）

19．优化医药服务价格。建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格。指导医疗机构开展新技术、新项目新增申报工作。根据医院医疗服务项目定价成本变化，定期开展调价评估，2023年重点完成中医类、化验类、影像类等项目价格调整，合理提高诊疗、手术、护理、中医等体现知识技术和劳务价值的医疗服务价格，促进医疗机构医疗技术创新发展和临床应用。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委、市场监管局；2023年6月完成、持续推进）

20．大力推广特需医疗服务，满足群众多元化、个性化就医需求。协助医疗机构做好特需项目申报，推广特需医疗服务，改善人民群众看病就医体验感受，吸引患者本市就医。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委；持续推进）

21．提升医疗服务能力和医药服务质量。强化基层医疗卫生服务能力建设和全科医疗服务，推进基层首诊负责制。落实和完善全科医生培养和激励机制，提高基层医疗和医保服务能力。健全医务人员规范化培训、全科医生培养等机制，畅通人才引进通道，优化人事薪酬制度，完善绩效考核分配制度。加强区域医疗中心和县（区、旗）级医院能力建设，提升专科医院服务能力，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。加快药品、医用耗材（医疗器械）综合监管系统建设，推动各级医院SPD、药事管理、电子处方流转等业务融合，实现信息互联互通，推进“互联网+医疗健康”等新服务模式发展。（牵头单位：市卫健委、人社局、市场监管局、医保局按职能分工负责；2023年6月完成）

22．加强医疗机构重点学科建设。继续开展好肝肾移植等重点学科、知名学科诊疗服务，推动包钢医院与北京、天津、上海等一线城市联合打造肝肾移植学科，建设辐射西北的移植中心。梳理培育更多辐射华北、西北的重点学科，着力解决老百姓看病难、看病贵问题。开展重点品牌学科建设“三年行动”，打造“医在包头”品牌学科。（牵头单位：市卫健委；配合单位：市发改委、财政局、科技局、医保局；持续推进）

23．实施医疗机构人才引育工程。完善医疗机构人才引育工作机制，打造吸引人才、留住人才的政策环境。拓宽人才引进渠道，增加刚性引进人才数量。启动第二轮“名医培养”项目，更好发挥名医（团队）示范、引领和带动作用。（牵头单位：市卫健委；配合单位：市委组织部，市科技局、财政局、人社局；持续推进）

24．强化高水平医疗服务保障。对特色学科、重点学科通过建立柔性引进人才长效机制等方式开展“高精尖”手术给予财政补贴，将患者自付“专家费用”纳入名医工作室建设项目，通过财政专项补贴按一定比例予以保障，让患者就地获得更多国内高水平医疗服务，减少群众外出就医负担。（牵头单位：市卫健委；配合单位：市财政局；持续推进）

（五）完善严密有力的基金监管机制

25．加强医保基金安全监管。加强对市、县（区、旗）两级医疗保障部门、经办机构执法、稽核检查人员的培训，不断提高执法能力水平。加强医保协议管理，完善日常检查、专项检查、飞行检查等制度，实现全市“两定”医药机构稽核检查全覆盖，同步推行全域大数据智能监控，坚决打击欺诈骗保等违法违规行为，维护基金安全。（牵头单位：市医保局；配合单位：市公安局、财政局、卫健委、市场监管局；持续推进）

（六）提高医疗保障公共服务水平

26．加强医疗保障经办服务能力建设。大力推进医保服务向街镇社区下沉，完善医保四级经办服务网络，实现群众“家门口”就近办事。通过政务服务平台和“蒙速办”“内蒙医保”等APP实现医保28项服务事项全程网办、全网通办。职工参保登记融入企业开办“一件事、一次办”，为大型企业提供上门服务，畅通医保转移登记“跨省通办”。建立“医保慢病管理服务中心”，实现申请、鉴定、诊疗、结算等“一站式”服务。进一步完善国家医保谈判药品“双通道”供应保障机制，通过互联网诊疗、医保电子处方流转和移动支付，完善信息化、智能化服务，提升群众满意度获得感。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫健委、市场监管局；2023年6月完成、持续推进）

三、组织保障

（一）加强组织领导。建立包头市“三医”联动联席会议制度，由市政府分管领导负责召集，市政府副秘书长、各相关部门主要负责同志和全市三级医疗机构主要负责人为成员。联席会议制度日常工作办公室设在市医保局，负责日常协调工作、统筹推进医疗保障制度改革工作，会同各有关部门研究解决改革中的重大问题，协调推进改革任务落实。

（二）压实工作责任。各旗县区、稀土高新区和各相关部门、单位要高度重视，把医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重要任务来抓。加强组织领导，落实任务分工，健全工作机制，强化工作措施，确保改革目标如期实现。

（三）营造良好氛围。紧紧围绕社会、群众关注的热点问题，深入开展深化医疗保障制度改革重大意义、医保政策解读、优化经办服务方式等方面的宣传，积极引导社会舆论，主动回应群众关切，充分调动社会各界支持改革、配合改革的积极性和主动性，形成良好的舆论氛围。

附件：包头市“三医”联动联席会议成员名单

附件

包头市“三医”联动联席会议成员名单

召集人：刘海泉市委常委、常务副市长

成员：高慧市政府副秘书长

奇跃成市财政局局长

李少强市人社局局长

孙志刚市卫健委主任

李矗市市场监管局局长

武燕市医保局局长