关于《荆门市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的政策解读

一、出台《合并实施办法》的主要背景

（一）国家决定全面推进两项保险合并实施。2017年，国家选择河北邯郸等12个城市开展生育保险和职工医保合并试点。2018年12月，十三届全国人大常委会第七次会议审议通过试点评估报告，同意在全国范围内全面推开，并专门修订社会保险法。今年3月，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，年底前实现两项保险合并实施。

（二）我省要求加快两项保险合并实施步伐。按照国务院部署，8月1日，省医保局、省财政厅、省人社厅、 省卫健委、省税务局联合印发《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42号），严格遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，加快推进两项保险合并实施，建立长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制，并要求各市州于9月底前将合并实施方案报省医疗保障局审核备案。

（三）我市出台合并实施办法前期工作就绪。自5月起，我局组织人员对全市生育保险基金历年运行情况进行综合分析，反复调研测算，广泛征求意见，为出台生育保险和职工医保合并实施办法并推进落地作好了前期准备。

二、起草依据及过程

（一）主要依据。《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《国务院办公厅印发关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》、《湖北省人口与计划生育条例》和《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》。

（二）起草过程。

一是广泛开展调查研究，总结分析制度运行情况。从5月开始，我们组建工作专班，先后到京山、沙洋和钟祥等地实地调研，深入医院一线调查生育医疗实际费用，了解周边市州生育保险政策，对全市生育保险运行进行总结分析，存在着报销项目少、报销额度低、基金结余较大等情况。

二是拟订合并实施草案，开展基金收支数据测算。基于充分调研和运行分析，结合国家、省统一要求，按照“扩项目、提标准、增待遇”的思路，起草合并实施草案，并以2018年数据为基础，进行基金收支数据测算。

三是广泛征求意见建议，修改完善合并实施方案。我们多次专题研究讨论实施方案，邀请中心城区6家医院的妇产科主任、10家密集型企业的劳资人员集中座谈，先后两次书面征求县市区人民政府及市财政局、市卫健委、市人社局、市税务局、市妇联和市总工会等单位和部门的意见建议，并根据各种形式征求来的意见进行修改完善，几易其稿，最终形成《合并实施办法》送审稿。

三、主要内容及调整理由说明

（一）主要内容。《合并实施办法（送审稿）》共分总则、参保缴费、生育保险待遇、费用结算、服务管理和附则共六章20条。主要内容如下：

1.基本原则。将生育保险和职工医保合并实施，保留险种，统一管理，实行参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，提升基金共济能力和管理综合效能，降低管理运行成本。

2.合并基金收支。生育保险基金并入职工医保基金，不单列生育保险基金收入，职工医保统筹基金支出设置生育保险待遇支出项目。

3.同步参保缴费。随单位参加职工医保的在职职工，同步参加生育保险并办理两种保险参保登记。用人单位缴纳职工医保费和生育保险费的基数保持一致，按8.5％的费率缴纳职工医保费，停止单独缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费，仍按2％的费率缴纳职工医保费。

4.增加待遇项目。将生育医疗费用待遇由分娩、流（引）产2个项目，细分并增加到顺产、剖宫产、妊娠4个月以上流（引）产、妊娠不满4个月流（引）产、放置宫内节育器、摘取宫内节育器、、输卵管结扎、输精管结扎、输卵管复通、输精管复通共10个项目；取消男职工配偶分娩护理假津贴，保留女职工分娩产假津贴、女职工怀孕流（引）产假津贴。

5.提高待遇标准。将女职工分娩发生的生育医疗费用限额结算标准，由2000元提高到顺产3000元、剖宫产（含难产）3500元，同时，明确流（引）产及计划生育等8个项目医疗费用限额结算标准，妊娠4个月以上流（引）产1500元、妊娠不满4个月流（引）产600元、放置宫内节育器80元、摘取宫内节育器70元、输卵管结扎1000元、输精管结扎500元、输卵管复通2000元、输精管复通1500元。

6.扩大保障范围。将参保男职工未就业配偶、失业女职工、不再缴费单位女退休人员等，发生的符合规定的生育医疗费用，纳入生育保险保障范围。

7.优化待遇支付流程。生育医疗费用报销，由单位和个人先垫付后报销，改为由医保经办机构与医院按协议约定，实行医院前台即时结算。生育津贴发放，保持原流程不变，继续由用人单位统一领取。

（二）调整理由说明。

1.我市生育保险政策多年未作调整。1994年，我市建立企业女职工生育基金社会统筹试行办法，将企业及其职工纳入生育保险参保范围，以企业职工工资总额为基数，按0.6%的费率（2016年降低至0.5%）筹资，所需费用由企业承担，职工按规定享受生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。2010年，提高生育保险待遇，生育医疗费用按2000元给予定额补助，生育津贴按法定产假天数给予顺产128天、剖宫产（含难产）143天的工资补助，所有费用均由单位或个人先垫付，再到医保经办机构申领。2016年，将机关事业单位及工作人员纳入生育保险参保范围。调研情况显示，我市生育保险待遇政策9年未作调整，已滞后于荆门社会经济发展水平，低于周边地市荆州3500元、襄阳2800元、宜昌3300元、咸宁3000元的标准。计划生育手术及参保男职工未就业配偶分娩发生的医疗费用，还没有纳入保障范围，报销项目相对偏窄。

2.生育医疗费用有较大幅度上涨。经统计，目前我市二级、三级医院顺产均次医疗费用已超过3500元、5000元，难产（剖宫产）均次医疗费用已超过4500元、7000元，较9年前增幅达200%以上，生育保险仍执行2000元定额补助，已明显偏低。

3.提高待遇有一定滚存结余支撑。截至2018年底，全市参保人数达到18.85万人，基金历年滚存结余13472万元，静态可支付26个月，远高于社会保险基金结余保持在6-9个月合理范围的规定，提高生育保险待遇具备一定经济基础。2016年至2018年基金运行情况如下表（单位：万人.万元.月）：

4.调整后的基金收支仍比较安全。以2018年数据为基础，按新的待遇支付项目和标准测算当年生育保险待遇支出及基金运行情况：生育医疗费用支出1067万元，增加451万元（提高分娩医疗费用报销额度，新增计划生育手术报销项目）；生育津贴支出5296万元，减少161万元（取消男职工护理假津贴）；基金总支出增加290万元，当年仍保持收支平衡，略有结余。据此，合并运行后，生育保险不会挤占职工医保基金，且生育保险与职工医保“捆绑征收”，参保人数更多，基金规模更大，不会造成基金赤字，更不会形成财政压力。调整前后政策要点对照如下表：