关于《烟台市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的政策解读

问：《实施办法》出台的依据是什么？

答：为贯彻落实山东省医疗保障局、财政厅《关于印发〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》（鲁医保发〔2019〕28号）精神，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，保证医疗保障基金安全，结合我市实际，制定本办法。

问：医疗保障基金范围是什么?

答：本细则所称的医疗保障基金包括由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、职工大额救助金、生育保险、长期护理保险、公务员补充医疗保险、离休人员和一至六级以上革命伤残军人医疗统筹金及其他医疗保障专项基金。

问：哪些举报人不适用于本细则？

举报人为医疗保障行政部门、经办机构或医疗保障部门委托经办大病保险的商业保险公司工作人员或近亲属的，不适用本细则。

问：举报人必须实名举报吗？可否匿名举报？

举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但是，如举报人希望获得举报奖励，必须书面提供能够辨别其身份的信息和有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

问：举报人应该向哪一级别的医疗保障部门举报？

举报人可以向医药（护）机构、参保人参保所在县市区医疗保障部门举报，也可以直接向烟台市医疗保障部门举报。

问：举报受理时限是多久？

对属于受理范围的举报线索，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结，特别重大案件最长不超过6个月。

问：哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金行为？

（一）协议管理医药（护）机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

3.为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；

6.为非定点医药机构提供刷卡记账服务，骗取医疗保障基金的；

7.挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院，骗取医疗保障基金的；

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

9.其他欺诈骗保行为。

（二）协议管理零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.其他参保人员的欺诈骗保行为。

（四）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

（五）定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用，以及在境外就医的费用，违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。

（六）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

问：举报人举报事项需要符合哪些条件，才能获得奖励？

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

(一)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失的;

(二)提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的；

(三)选择愿意得到举报奖励，并提出书面申请的。

问：哪些情形的举报不予奖励？

举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:

(一)未主动提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

(二)不能提供直接违法行为线索和证据，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

(三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据、无准确线索或证据的;

(四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

(五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的，或之前已有举报人进行举报正在调查的；

(六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

(七)从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

(八)所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人或行为人的；

(九)其他不予奖励的情形。

问：举报奖励最高标准是多少？

医疗保障部门按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高奖励额度不超过10万元。

问：举报避免医保基金损失的奖励标准是什么？

医疗保障经办机构根据举报人提供的举报线索，事前发现违规事项、停止拨付基金、避免医疗保障基金损失的，根据避免损失金额多少给予适当奖励，其中避免损失金额在5000元以上1万元（不含）以下的给予200元奖励，1万元以上的按实际避免损失金额的2%给予奖励，同一线索单次最高奖励1000元。避免损失金额不足5000元的，不予奖励。

问：举报欺诈骗保医保基金行为的奖励标准是什么？

对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医疗（护）机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

(一)举报协议管理的医药（护）机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实的，按举报人提供的直接证据或线索查实骗保金额的3%奖励。

(二)举报定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实的，按举报人提供的直接证据或线索查实骗保金额的3%奖励。

(三)举报参保人员欺诈骗保行为并且查证属实，按查实骗保金额的5%奖励。

(四)举报医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按查实骗保金额的5%奖励。

(五)举报其他欺诈骗取医疗保障基金行为并且查证属实，按举报人提供的直接证据或线索查实骗保金额的2%奖励。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

问：对符合奖励条件的举报奖励，领取奖励流程是什么？

对符合奖励条件的，医疗保障行政部门填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》，提出奖励对象和奖励金额建议，通过集体审议研究决定后，在15个工作日内向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》，通知举报人到指定地点办理领奖手续。

举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金的，视同放弃领取奖金。

举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，医疗保障部门根据举报时间和提供的证据线索确定立案调查时间的早晚，确定最先立案调查的举报人为奖励对象;联名举报的，按照一个举报人奖励额度进行奖励，由联名人共同推选一个代表人代表领奖，奖金由举报人协商分配；举报人就同一违法违规事项或线索多次举报，或向多个受理单位举报的，只奖励一次。

举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证原件或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》原件。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代领，代领人应当持委托人的授权委托书和本人的居民身份证到指定地点领取。

举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》上签名、按手印，并注明居民身份。