关于印发《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知政策解读

一、背景和过程

2019年11月，根据国家医保局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）、省医保局、省财政厅《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（鲁医保发〔2019〕28号），为落实奖励资金、明确奖励标准、细化发放流程，有效激发了群众参与热情，我局会同市财政局印发了《威海市医疗保障基金举报奖励暂行办法》（威医保发〔2019〕58号）（以下简称《暂行办法》）。2021年10月1日文件有效期届满，且《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）已于2021年5月1日正式施行，省医保局和省财政厅于5月7日联合印发了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（（鲁医保发〔2021〕21号）），6月6日施行。《暂行办法》中关于欺诈骗保行为界定的条款与《条例》和省新《实施细则》表述不一致，需要对照修订。按照《山东省行政程序规定》规定，我们重点对照《条例》三十八条、四十条和四十一条以及新《实施细则》十二条，对相关条款进行了修订，重新出台规范性文件。

二、主要内容

《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，主体框架与《试行办法》保持一致，共分为总则、奖励范围、奖励认定、奖励标准、奖励程序和法律责任6章28条。主要内容如下：

（一）未调整部分。总则大部分、奖励范围、奖励标准、奖励程序和法律责任等5部分，没有作任何调整，与《试行办法》一致。

（二）调整部分。

1.总则部分因机构改革取消了高区、经区、临港区在基金监管方面的职能，删除了第三条第一款关于国家级开发区等的职责有关内容；二是取消了第三条第四款公布投诉举报电话内容，增加了第六条各级医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。

2.主要是奖励认定部分第十二条，依据《条例》对欺诈骗保行为进行了重新界定。根据定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构等不同主体，分别界定了欺诈骗保行为。一是定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材和诊疗项目设施、将不属于医保支付的费用纳入基金结算等违规行为造成医疗保障基金损失的行为，以及伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料、虚构医药服务项目等骗保的行为。二是参保人员以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为造成医疗保障基金损失的行为，以及通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。三是医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。四是其他骗取医疗保障基金支出的行为。