《淄博市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》政策解读

日前，市政府办公室印发了《淄博市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（淄政办发〔2019〕12号，以下简称《实施方案》）,现就有关情况说明如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院决策部署，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，于2019年12月底前实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

二、主要内容

（一）明确参保范围、缴费比例和缴费基数。本次两项保险合并是指参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例，机关事业单位生育保险缴费比例确定为0.2％。原两项保险缴费基数不一致的，统一按医疗保险缴费基数核定新的缴费基数。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。

（二）规范享受待遇条件，保障生育保险待遇。用人单位按国家、省、市相关规定，参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，其职工享受生育医疗费用待遇执行我市医疗费用免责期政策。连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。其中，机关事业单位职工不享受生育津贴待遇，生育期间工资按照原渠道发放。

（三）加强医疗服务协议管理。统一两项保险定点医疗服务管理。医疗保险经办机构要完善医疗服务协议内容和指标，充分利用协议管理，推进医疗保障智能监控系统建设，强化对生育医疗服务的监督，促进生育医疗服务行为规范，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）完善生育医疗费用支付方式。生育医疗费用执行我省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，住院生育医疗费用不设置起付标准，按照基本医疗保险住院报销规定执行。医疗保险经办机构与定点医疗机构按照服务协议约定直接结算。推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。

（五）调整职工大额医疗费救助基金筹集标准。职工大额医疗费救助基金筹集标准由2017年度的每人188元提高到218元。对于已建立个人账户的，年初从其个人账户资金中扣除，未建立个人账户的人员，由个人缴纳。

（六）提高职工医保待遇。职工大额医疗费救助基金最高支付限额由42万元提高到50万元。职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由9万元提高到12万元，9万元至12万元部分自负比例为10%，退休人员减半。

（七）提升经办服务水平。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各区县要按照放管服改革要求，简化办理流程，缩短办理时限，推动经办服务水平提质增效。利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，将生育保险医疗费用结算平台并入职工基本医疗保险结算平台。

（八）增强制度保障能力。各区县按照“尽力而为、量力而行”的原则，从人口形势和基金实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。完善统计信息系统和生育保险监测指标，健全基金风险预警机制，强化基金行政监督和社会监督，保障基金安全运行。