【问答解读】襄阳市职工基本医疗保险普通门诊共济保障政策解答

一、问：推进职工医保门诊共济保障机制改革是要解决什么问题？

答：职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，参保职工只有住院可以享受医保报销，在门诊看病医保不报销，只能用个人账户的钱，由此便出现了参保职工门诊个人账户“没病的用不了，有病的不够花”。一方面，健康状况好的参保职工医保卡里的钱（个人账户余额）躺着不动；另一方面，个人账户少的患病职工医保卡里的钱不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。为此，国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。

二、问：改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

答：一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销数千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。三是拓宽了使用范围。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材。

三、问：有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗？

答：卡上的钱变少了，对个人来说，健康的时候看似“吃了亏”，但保险的意义就在于防风险、保未知。医保卡上的钱（个人账户余额）也是职工医保基金的组成部分，参保群众须按照医保规定使用。以前大家因为医院检查费用贵，门诊又不报销，身体不舒服了也不去医院做检查，而是凭以往看病的经验自行去药店购药解决，但是现在国家用医保卡上减少的钱建立了门诊共济保障政策，职工到门诊看病可以报销了，大家可以因病情需要去医院做检查，因病施治，避免小病乱用药拖成大病。我们既要算眼前账，又要算长远账。年轻健康的，虽然看病不多，但每个人都有生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的。需要提示的是，您之前卡上积累的余额不会清零，继续由您个人按照规定使用。

四、问：普通门诊可以报销了，会不会影响原有的门诊慢特病待遇？

答：这次新建立的门诊共济和门诊慢特病（俗称的门诊慢性病、规定病种）是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢特病的门诊费可以报销，不是门诊慢特病的，比如感冒、肠胃炎、查血、彩超、CT等都只能用医保卡上的钱，改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由医保统筹基金支付。现在，不仅普通门诊有报销政策，原来门诊慢特病的政策依然保留，取得资格的患者仍按规定报销。但需要注意的是，同一笔医疗费用不能重复享受这两种待遇。

五、问：改革后，灵活就业人员缴费有变化吗？现在一个月应缴多少钱？

答：灵活就业人员医保缴费费率有调整，缴费基数不再设定多个档次，缴费统一设定一个标准。

①选择统账结合（享受门诊统筹、慢特病、住院等医保费用报销同时设有个人账户）方式参保的人员，费率调整为10％，每月应缴金额352元。

例如：2022年度，缴费基数为3450元，现在每月应缴费金额为：3450×10％＋7元（大病保险）＝352元。

②选择单建统筹（享受门诊统筹、慢特病、住院等医保费用报销，但不设个人账户）方式参保的人员，费率调整为8％，每月应缴金额283元。

例如：2022年度，缴费基数为3450元，现在每月应缴费金额为：3450×8％＋7元（大病保险）＝283元。

六、问：在职职工医保个人账户怎么划分？

①统账结合参保人员的个人账户划入比例统一调整为2％；

②按单建统筹方式参保人员无变化。

七、问：退休人员个人账户怎么划分？

①2022年12月31日前达到医保缴费年限且办理了医保退休手续的退休人员按95元／月（襄阳市2021年基本养老金平均水平的2.5％确定）计入个人账户。

②2022年12月31日起选择一次性补缴退休人员：在职期间按单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户；在职期间按统账结合或统账结合与单建统筹方式混合参保的人员，退休后按95元／月计入个人账户。

③退休继续缴费人员：在按月缴费期间，以统账结合方式缴费，按本人缴费基数的2％划拨个人账户；选择单建统筹方式缴费的补缴不满足年限期间不划拨个人账户。

八、问：职工基本医疗保险普通门诊统筹报销政策如何？

九、问：不在待遇享受期的费用能报销吗？

不在待遇享受期（如暂停参保、欠费3个月以上、上月未核定等）发生的本地或异地门诊医疗费用，统筹基金不予报销，可使用个人账户金额支付。（补缴费用到账后可享受政策）

灵活就业人员首次参保的前6个月、单位参保当月、终止参保等不可以享受门诊统筹待遇，也不可以使用个人账户支付门诊费用。

十、问：一个自然年度内起付标准、最高支付限额能连续计入吗？

①起付标准采取年度累计的方式计算，即一个自然年度内，职工一次或多次在门诊就医的目录范围内费用累计超过500元（退休职工为400元）后，开始享受职工门诊统筹报销待遇。

例如：刘某为在职参保职工，普通门诊统筹起付标准500元，第一次就诊计入起付标准为400元，下次门诊只要超过100元的目录范围内费用即可达到门诊统筹起付标准，享受报销待遇。

②一个自然年度内，职工退休前和退休后的门诊统筹起付标准、最高支付限额连续计算。如退休前已经在门诊看病达到了500元起付标准，一年内退休后，看病直接报销，不需要再次达到400元起付标准。

③需要注意的是，所有医保目录外费用不能计入起付标准。

十一、问：职工基本医疗保险普通门诊统筹报销流程是什么？

门诊统筹按照湖北省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付，政策范围内的医疗费用可享受职工门诊统筹报销待遇。职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊报销：

①如在定点医院门诊或定点诊所就诊的，参保人凭社保卡或医保

电子凭证就诊，系统计算完成后，由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算。

②处方流转信息平台上线前，如在药店结算的，参保人员持医疗机构开具的门诊处方原件（个别基层医疗卫生机构的门诊处方不能显示机构名称时，需要医疗机构加盖公章），凭医保电子凭证或社会保障卡可在定点药店进行结算，享受职工门诊统筹待遇，参保人员只支付按规定个人应负担费用。

十二、问：异地就医如何享受门诊统筹待遇？

襄阳市职工医保参保人员在异地普通门诊就医结算时无需办理备案，在开通联网结算的定点医药机构凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算，执行就医地医保目录、参保地医保政策。参保人员因故未直接结算，需全额垫付医疗费用（不使用个人账户支付），然后到参保地所属医保经办机构办理手工报销。

相关报销资料包括：

①医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；②医院收费票据；③门急诊费用清单；④处方底方；⑤待遇享受人提供的银行账户资料。

十三、问：门诊共济政策前后参保职工的门诊医保待遇变化？

我市退休职工李某，门诊看病医疗费用一年共发生2000元。

改革前，门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入158元，年个人账户划入共1896元，支出2000元后个人账户将全部用完，个人还需支付104元。

账户改革后，门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，每月个人账户划入95元，年个人账户划入1140元。

当其在我市一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊时，医保可报销（2000－400）＊80％＝1280元，个人还需支付出720元，个人账户支付后还剩420元，比改革前待遇提高了524元；

当其在我市二级医疗机构就诊时，医保可报销（2000－400）＊70％＝1120元，个人还需支付880元，个人账户支付后还剩260元，比改革前待遇提高了364元；

当其在我市三级医疗机构就诊时，医保可报销 （2000－400）＊60％＝960元，个人还需支付1040元，个人账户支付后还剩100元，比改革前待遇提高了204元。

这里可以看出，职工门诊共济政策实施后，对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗机构就医能报销更多，通过差异化的报销政策，既鼓励大家“小病到社区”，又对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。