恩施州城镇职工医疗保险大额医疗费用补偿办法

各县市医疗保障局、财政局，州医疗保障服务中心：

为切实减轻我州参保职工大额医疗费用负担，根据《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）精神，结合我州实际，制定了《恩施州城镇职工医疗保险大额医疗费用补偿办法》。现印发给你们，请遵照执行。

恩施州医疗保障局

恩施州财政局

2020年4月29日

为切实减轻我州参保职工大额医疗费用负担，根据《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）精神，结合我州实际，制定了《恩施州城镇职工医疗保险大额医疗费用补偿办法》。

一、总体要求

进一步完善城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险、补充医疗保险的保障功能，提高医保基金对大额医疗费用和困难职工的定向补偿和救助功能，减轻参保职工大额医疗费用负担，妥善解决重特大疾病患者因病致贫、因病返贫问题。坚持公正、公开原则，主动接受社会监督，确保大额医疗费用补偿程序规范、透明。

二、补偿资金来源

每年从当期城镇职工医疗保险统筹基金收入中安排10%左右的资金，用于参保职工发生大额医疗费用的个人合规自负费用进行补偿。当期统筹基金收入不够的情况下，大额医疗费用补偿所需资金可以从城镇职工医疗保险统筹基金历年滚存结余中筹集。

三、补偿对象

参加我州城镇职工基本医疗保险，并在正常缴费状态下发生住院治疗、门诊重症规定病种治疗的参保人员。

四、补偿范围

参保人员在正常参保缴费状态下，发生的住院治疗、门诊重症规定病种治疗合规医疗费用，经城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险、补充医疗保险报销后产生的个人合规自负费用。具体包括：

（一）住院治疗医疗费合规自负部分（不含住院起付线和自费费用）

（二）门诊重症规定病种治疗医疗费合规自负部分（不含自费费用）

未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准转统筹区外定点医疗机构住院或在异地住院就医未按规定报备，基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额不纳入补偿范围。

五、补偿方式

城镇职工医疗保险大额医疗费用补偿实行年度补偿制。参保职工个人合规自负费用年度累计超过补偿起付线的，由各级医保经办机构次年按年度汇总数据计算补偿金额。参保患者补偿费用计算时限以出院结算时间为准。2019年参保职工已出院结算的费用适用原《恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法》。

六、补偿标准

（一）补偿起付线。参保职工大额医疗费用补偿起付线为5000元/年度（个人合规自负费用），以后年度根据基金运行情况适时调整。补偿起付线以内费用不予补偿。

（二）补偿比例。参保职工个人合规自负费用超过补偿起付线的费用按比例进行补偿。参加基本医疗保险的参保职工补偿70%；参加补充医疗保险的参保职工增加补偿比例10%。

（三）城镇职工医疗保险大额医疗费用补偿不设封顶限额。

七、补偿流程

（一）拟定补偿对象及金额。各级医保经办机构于每年年终决算后，从医保信息管理系统数据库提取参保患者数据，审核确认后拟定大额医疗费用补偿对象及金额。

（二）公示。各级医保经办机构通过公开渠道对拟定的补偿对象及金额进行公示，主动接受社会监督。对公示期间接到的举报，由各级医疗保障部门根据实际情况进行核查处理。

（三）确定补偿对象及金额。公示结束后，各级医保经办机构根据公示核查结果拟定补偿待遇享受文件，文件内容包含姓名、身份证号码、总费用、个人合规自负费用、补偿金额等基本信息。

（四）发放。各级医保经办机构按文件确定的补偿对象和金额进行发放，在医保信息管理系统打印结算支付单。大额医疗费用补偿发放工作年度内完成，超过规定期限未领取的补偿金额，由医保基金收回不再发放。

八、监督管理

（一）各级医保基金监管部门要加强监督管理，规范经办流程，确保医保基金安全有序使用。

（二）各级医疗保障部门要严格执行各项医疗保险政策，确保各项待遇落到实处。

（三）各级医保经办机构要建立内控制度，加强过程管理，确保基金使用安全。自觉接受社会监督、审计监督。

九、本《办法》由恩施州医疗保障局负责解释

十、实施时间

本《办法》自2020年1月1日起实行，有效期与恩施州政规〔2017〕4号文件同步。本《办法》实施后《州人力资源和社会保障局州财政局关于印发<恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法>的通知》（恩施州人社发〔2014〕107号）同时废止。国家、省有新规定的按新规定执行。