东营市医疗保障局对《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》的政策解读

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（鲁政办发〔2022〕12号），减轻困难群众和重特大疾病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，经市政府同意，印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下。

一、《实施意见》出台的背景和过程

党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫作出部署，提出要求。2022年7月19日，山东省人民政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，对统一重特大疾病医疗保险和救助制度建设，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障作用，增强托底保障功能，建立完善防范致贫返贫预警机制，规范统一经办管理服务等作出系统安排。2022年省、市政府工作报告将完善重特大疾病医疗保险和救助制度列为重点工作任务。市医疗保障局在起草过程中广泛征求了市直相关部门及各县区（含开发区）医保局意见，完成了部门会签。

二、《实施意见》主要内容

《实施意见》主要明确以下事项：

（一）规范医疗救助对象范围和参保资助标准。医疗救助覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，主要包括特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象和因病致贫重病患者。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。对特困人员、孤儿参保个人缴费实行全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等实行定额资助。对县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

（二）强化基本医保和大病保险保障功能。一是补齐门诊保障短板。根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付水平。按照省级部署，逐步规范我市门诊慢特病基本病种和认定标准。二是实行大病保险倾斜政策。对特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口居民大病保险起付线比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点。自2023年1月1日起，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口的职工大病保险起付线减半，为0.5万元，起付线以上部分报销比例提高5个百分点，按55%比例进行报销。取消大病保险年度最高支付限额和大病保险特药起付线。

（三）夯实医疗救助托底保障功能。将住院、门诊慢性病费用经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（以下统称政策范围内个人负担费用）全部纳入救助保障，并进一步分类细化医疗救助托底措施。一是对特困人员、孤儿医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用按100%比例救助，年度救助限额3万元；对低保对象及返贫致贫人口，医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用按70%比例救助，年度救助限额3万元。

对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。二是对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担费用超过3000元以上部分按不低于50%比例给予救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过10000元以上的部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。三是对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，政策范围内个人负担费用超过统筹区上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例给予救助，年度救助限额2万元。

（四）建立防范因病致贫返贫的主动发现和动态监测机制。将经基本医保、大病保险报销后，个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及政策范围内个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入预警监测范围。

《实施意见》还明确要求，医疗机构使用超医保目录范围药品、医用耗材和医疗服务项目，履行患者知情同意制度；建立因病致贫重病患者依申请救助机制，简化申请审核流程；鼓励发展慈善救助，支持开展职工医疗互助，推动商业保险机构创新发展；建立健全部门分工协同工作机制；加强基层医保经办服务力量建设，提高综合管理服务水平。

三、《实施意见》组织实施

一是根据《实施意见》要求，各县区要落实主体责任，细化政策措施，规范保障范围，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、托住保障底线。二是加强政策宣传解读，提高政策知晓度，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。三是明确责任分工，加强部门之间分工合作，强化基金预算管理，切实增强困难群众的获得感、幸福感和安全感。