邯郸市人民政府办公室关于印发邯郸市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

各县（市、区）人民政府，市对口有关单位，市政府有关部门，冀南新区、邯郸经济技术开发区管委会：

《邯郸市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                        邯郸市人民政府办公室

                          2021年12月14日

（此件公开发布）

邯郸市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

实 施 细 则

第一章  总  则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号）文件要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协调联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行、逐步转换。坚持因地制宜，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第三条  本实施细则适用于全市职工医保的参保人员。

第二章  普通门诊统筹

第四条  改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，单位缴纳的医疗保险费用全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年平均基本养老金的2%。首次划拨暂按2020年全市企业、机关事业平均基本养老金的2%分别划入企业和机关事业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。

第五条  严格个人账户使用管理。

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额补充医疗保险等的个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

第六条  建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。政策范围内发生的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金列支。在做好高血压、糖尿病等负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

第七条  职工医保普通门诊统筹待遇标准。职工医保普通门诊统筹就医实行定点即时结算，欠费期间暂停普通门诊统筹待遇。统筹基金支付设立起付标准和年度最高支付限额。一个自然年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准为100元；最高支付限额为在职职工1000元，退休职工为1200元；统筹基金支付比例为在职职工50%，退休职工为60%。参保职工在我市以外其他统筹区就医就诊时，普通门诊统筹待遇不变。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。

第八条  职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

第九条  职工医保普通门诊统筹实施后，按照9.5%缴费比例缴纳职工医保费的灵活就业人员，享受门诊统筹待遇；按照5%缴费比例缴纳的，不享受门诊统筹待遇。

第十条  职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他有关规定不予支付的。

第三章  管理与监督

第十一条  医疗保障部门负责职工医保门诊统筹工作的组织协调，负责普通门诊统筹基金的筹集、监管、审核和给付等工作。

第十二条  医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办流程，完善内部考核和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度。探索推进实施第三方提供普通门诊统筹经办服务，提高经办服务效率。

第十三条  职工医保普通门诊统筹定点医药机构实行协议管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店）管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊统筹保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十四条  参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。定点医药机构应核对其身份，确保人证相符。

第十五条  职工医保普通门诊统筹定点医药机构应当遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医。

第十六条  完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第十七条  建立个人账户全流程动态管理机制。严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，确保基金稳定运行。建立健全基金经办内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，完善医疗保障、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。

第十八条  建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，推进基金监管常态化、制度化、精细化，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，纳入门诊保障试点的定点零售药店要定期向医保经办机构报告流转处方、购销台账和财务核算账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。压实医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医疗保障部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第四章  制度衔接

第十九条  职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病医保待遇按照保障范围同时享受。职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额管理。

第二十条  取消职工医保门诊慢性病在个人账户低于1元之后进入统筹基金保障范围的规定，门诊慢性病费用直接进入统筹基金支付范围。

第二十一条  健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。开展日间手术医保支付试点工作，对已纳入按疾病诊断相关分组付费的定点医疗机构，符合入组条件的日间手术费用统一纳入按疾病诊断相关分组付费管理。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第二十二条  结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

第五章  附  则

第二十三条  本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2022年1月1日起实施，有效期5年。