文字解读——《仙桃市职工医疗保险实施办法》和《仙桃市城乡居民医疗保险实施办法》

一、出台背景

随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，这些问题关系到人民群众的获得感、幸福感。为完善我市医疗保险政策，保障参保人员基本医疗需求，保持政策总体稳定，需要结合我市医保基金实际运行情况，出台新的医保政策。

二、出台依据

根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家、省医疗保障的相关规定，结合实际，制定本统筹区居民医疗保险和职工医疗保险（含生育保险）实施办法。

三、出台目标

完善医保政策，逐步提高医保待遇水平，促进医疗保险基金可持续发展。

四、主要任务

完善覆盖全民的基本医疗保险制度，实行职工和城乡居民分类保障；增强医疗救助托底保障，进一步减轻困难群众医疗负担；强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，满足群众多元化医疗保障需求。

五、基本内容

（一）职工医保个人账户

个人账户金额为参保职工当月缴费工资基数×划入比例，其中女性满55周岁、男性满60周岁按4％比例划入，其他人员按3％比例划入。符合不再缴费但享受职工医保待遇条件的职工和灵活就业人员，个人账户划入基数为仙桃市2021年基本养老金月平均水平。个人账户的本金和利息属于个人所有，可用于本人及家属在定点医药机构支付的住院、门诊、购药等费用，不得提现。

（二）居民医保普通门诊统筹

1．医保基金按普通门诊费用60％比例支付。二级及以下的定点医院每人每次最高支付20元；村（居）卫生室、诊所每人每次最高支付12元。医保基金支付普通门诊的费用，每人每年累计支付限额500元。

2．实施国家基本药物制度的卫生院和社区卫生服务中心按每人每次13元标准收取一般诊疗费，个人自费4元，医保基金支付9元； 村（居）卫生室按每人每次8元收取一般诊疗费，个人自费1元，医保基金支付7元。

3．普通门诊费、一般诊疗费每人每天或一个疗程只能享受一次统筹支付待遇。医保基金支付的一般诊疗费，不计入单次支付限额，计入普通门诊统筹支付年度累计。

（三）门诊慢性病

对参保人员患有的38种慢性病实行限额支付，患有多种慢性病的取最高病种限额标准。具体限额标准如下：

1．肺结核、支气管哮喘、退行性骨关节病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿、新冠肺炎纤维化，参保职工每月120元，参保居民每月80元。

2．慢性肾炎、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合征、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、脑出血，参保职工每月180元，参保居民每月120元。

3．强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血，参保职工每月260元，参保居民每月200元。

4．心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后、脑瘫、癌症、白血病、颅内占位性病变、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭氮质血症期，参保职工每月350元，参保居民每月260元。

5．器官移植抗排，参保职工每月4000元，参保居民每月2000元。

参保人员须持二级以上医疗机构近两年的住院病历复印件、社会保障卡（或身份证）复印件到镇办医保服务中心申报门诊慢性病待遇，经医疗专家评审通过并公示后次月起享受待遇。当月的门诊慢性病限额费用不可结转到下月使用；享受门诊谈判药品待遇后，当年不再享受同病种门诊慢性病待遇。住院期间不享受门诊慢性病待遇。

（四）住院医疗费用

1．普通住院起付标准。在本市一级医院、二级医院、三级医院、转市外医院住院的，职工医保分别为100元、400元、500元、800元。居民医保分别为200元、500元、800元、1200元，年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤、血友病、肾病透析年度内只设一次起付标准。康复期下转患者免除在接收医院的住院起付标准。特困供养人员、最低生活保障对象不设起付标准。

2．药品及诊疗项目。甲类药、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，参保职工分别按90％、85％、80％、70％的比例支付，男性满60周岁、女性满55周岁的参保职工对应增加2个百分点；参保居民分别按90％、75％、70％、60％的比例支付。乙类药、乙类诊疗费的支付比例，对应上述支付标准降5个百分点。

3．医用材料费。使用的国产材料，比照乙类药标准支付。使用的进口材料，由个人自费10％后比照乙类药标准支付。

4．床位费。50元／日以内的普通床位费比照甲类药标准支付，超出标准的由个人自费；ICU床位费，参保职工按70％比例支付，参保居民按60％比例支付。

5．紧急抢救费。因危、急、重症等在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救的医疗费用参照普通住院标准支付。

6．住院期间院外购药费用由个人自费。

7．终末期肾病（透析）、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病等5种重大疾病，由患者申报并经医保经办机构备案后，参保职工在市内医院、转市外医院住院的，按不低于90％、80％比例支付，参保居民住院的按不低于70％比例支付。儿童先天性心脏病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等4种重大疾病经备案后，参保居民住院的，按不低于70％比例支付。终末期肾病（透析）、血友病的门诊治疗费用，参保职工在市内、转市外医院的，分别按不低于90％、80％比例支付，参保居民按不低于70比例支付。恶性肿瘤（放化疗）门诊治疗费用按普通住院标准支付。

8．无第三方承担责任的意外伤害，其住院医疗费用按普通住院标准支付。医保基金支付的意外伤害住院费用，计入基本医疗保险基金支付年度累计。

9．在一个自然年度内，基本医疗保险基金累计支付封顶线职工医保为18万元，居民医保为15万元。封顶线以内的，参保职工、参保居民在享受基本医疗保险待遇的同时，享受大额医保、大病保险待遇。超过封顶线后，普通住院（含门诊视同住院、门诊谈判药品）的医疗费用，执行大额医保、大病保险分段报销的规定。大额医保、大病保险基金支付起付线为个人自付年度累计1.2万元，超过起付线的实行分段报销。参保职工自付年度累计1.2万元－3万元（含3万元）、3－10万元（含10万元）、10万元以上的，分别报销65％、75％、85％，参保居民对应降5个百分点。

10．参保居民符合国家生育政策分娩的，其住院分娩发生的医疗费用，第一胎按500元标准支付生育医疗费，第二胎、第三胎支付500元生育医疗费后再补助700元。

（五）职工医保生育保险

1．生育医疗费用。参保女职工（含灵活就业参保女性）在一级、二级、三级定点医疗机构顺产的，分别支付1000元、1500元、2000元；剖宫产的，分别支付2200元、2800元、3200元。参保女职工（含灵活就业参保女性）妊娠不满12周住院流产的，支付500元；妊娠12周不满28周住院流（引）产的，支付600元；妊娠满28周住院引产的，支付800元。门诊产前检查费限额支付300元。放置（取出）宫内节育器的，支付150元；绝育手术支付1000元。参保男职工未就业配偶享受其他保险待遇或外地医保待遇与上述标准有差距的，以补差方式补足至上述标准。医疗费补贴由参保女职工（含灵活就业参保女性）在定点医疗机构直接结算。参保男职工未就业配偶的医疗费补贴由参保人申报结算。

2．生育津贴。参保女职工正常生育的，享受128天的生育津贴；难产的，增加15天津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的津贴。妊娠不满12周流产的，享受30天津贴；妊娠12周不满28周流（引）产的，享受45天津贴；妊娠满28周以上引产的，享受90天的津贴。生育津贴＝参保对象前12个月的月平均缴费基数÷30天×津贴天数。

3．护理假津贴。参保男职工在配偶产假期间可享受15天的护理假津贴。护理假津贴支付计算方式与生育津贴一致。

4．生育津贴、护理假津贴由参保职工所在单位申报结算。财政供养人员（国家机关、全额拨款的事业单位职工等）的生育津贴与工资不能重复享受。参保灵活就业人员不享受生育津贴和护理假津贴。

5．参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间生育的（已缴纳生育保险费时间和生育前领取失业保险金时间之和大于6个月），享受医疗费补贴，不享受生育津贴、护理假津贴。参保退休人员享受医疗费补贴，不享受生育津贴、护理假津贴，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

六、费用报销程序及注意事项

1．参保人员在市内定点医疗机构住院的，出院前须持社会保障卡或医保电子凭证办理住院登记，出院时直接在医院结算医疗费用。

2．参保人员转市外住院的，委托市第一人民医院在出院前办理转诊备案手续（转诊电话：0728－3266799；邮箱：xt3266799@163．com）。转诊备案手续须提供社会保障卡或身份证、医院的诊断证明、检查资料等。

3．办理了长居异地备案登记的参保人员，其在备案登记地的医疗费用比照本市同级医疗机构报销。

4．参保人员转市外联网结算定点医院住院的，在医院直接结算医疗费用；在市外非联网结算定点医院住院、回本市核销门诊慢性病等待遇的，本人垫付医疗费用后，提供合规的费用票据、费用清单、出院小结等资料原件，最迟于次年年底前到医保经办机构报销医疗费用，逾期视作本人放弃医疗费用报销权利。

5．参保人员未按规定办理住院登记、转诊备案手续的，个人自费10％后结算医疗费用；转诊到联网结算定点医院但自行回本市报销的，个人自费5％后结算医疗费用。

七、名词解释

门诊统筹：基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入医保统筹基金报销的范围。

住院起付标准：又称起付线，是指医保统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付门槛。

支付比例：是指起付标准以上，封顶线以下，医保统筹基金对参保人员政策范围内医疗费用的报销比例。

基本医疗保险基金累计支付封顶线：一个自然年度内，基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限，超出封顶线的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

大额医保、大病保险待遇：政策范围内个人自付年度累计超过1.2万元的医疗费用自动纳入大额医保、大病保险报销范围，由大额医保、大病保险基金按比例分段报销。

八、修订旧政策的理由

旧政策存在医保待遇不平衡、保障有短板、监管不完善等弱点，且医疗保险对医疗服务行为约束不足，政策需要修订与完善。

九、新旧政策的差异

（一）职工医疗保险新旧政策的差异

1．新政策扩大了职工医保个人账户的使用范围。旧政策仅限参保人本人使用，新政策可用于本人及家属。

2．新政策提高了退休人员的普通住院医疗费用的报销比例。对应旧政策标准增加2个百分点。

3．新政策提高了公务员医疗补助费待遇。新政策相比旧政策，提高了10个百分点。

4．新政策提高了意外伤害待遇。新政策相比旧政策，提高了1万元。

5．新政策结合实际新增了一类慢性病病种。新政策新增了新冠肺炎纤维化慢性病病种，保障新冠肺炎患者待遇。

6．新政策提高了基本医疗保险在一个保险年度内统筹累计支付最高限额。新政策相比旧政策，封顶线提高了6万元。

7．新政策延长了异地就医非联网结算医疗费用的报销时限。新政策规定，最迟于次年年底前到医保经办机构报销医疗费用。旧政策规定是次年3月底前。

8．新政策规范了医保基金使用范围。新政策规定，在非定点医药机构发生的医疗费用（急诊和抢救除外）医保基金不予报销。旧政策没有明确规定。

（二）城乡居民医疗保险新旧政策的差异

1．新政策提高了医保基金对基层卫生院、社区卫生服务中心诊疗费的支付额度。

2．新政策提高了“两病”患者的门诊统筹待遇。旧政策没有规定“两病”患者门诊统筹待遇。

3．新政策提高了血友病患者的医保待遇。旧政策没有单独规定血友病患者的医保待遇。

4．新政策提高了参保人员普通住院医用材料费的报销比例。

5．新政策提高了意外伤害待遇。新政策相比旧政策，提高了0.6万元。

6．新政策提高了重症患者待遇。新政策规定，将符合条件的谈判药品纳入“双通道”管理，按照乙类药报销。旧政策规定，将符合条件的谈判药品个人先按25％－30％自付后，再按照乙类药品报销。

7．新政策结合实际新增了一类慢性病病种。新政策新增了新冠肺炎纤维化慢性病病种，保障新冠肺炎患者待遇。

8．新政策提高了基本医疗保险在一个保险年度内统筹累计支付最高限额。新政策相比旧政策，封顶线提高了3万元。

9．新政策提高了参保居民的生育医保待遇。新政策规定，第一胎按500元标准支付生育医疗费，第二胎、第三胎支付500元生育医疗费后再补助700元。旧政策规定，住院分娩发生的医疗费用每例按500元标准支付。

10．新政策延长了异地就医非联网结算医疗费用的报销时限。新政策规定，最迟于次年年底前到医保经办机构报销医疗费用。旧政策规定是次年3月底前。

11．新政策规范了医保基金使用范围。新政策规定，在非定点医药机构发生的医疗费用（急诊和抢救除外）医保基金不予报销。旧政策没有明确规定。