市医保局解读《十堰市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》

日前，十堰市人民政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下。

一、医疗救助对象

（一）救助对象分类

根据国家规定，重特大疾病医疗保险公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象实施分类救助。

一类医疗救助对象：特困人员、孤儿；

二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象、农村返贫致贫人口；

三类医疗救助对象：城乡最低生活保障边缘人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）；

四类医疗救助对象：因病致贫重病患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度人均可支配收入的100％，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病治疗重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。

（二）救助对象认定

城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭、因病致贫重病患者由民政部门认定。

农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）由乡村振兴部门认定。

二、强化三重制度有效衔接

（一）困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障权益。强化市、县、乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，推进全民参保计划落地落实。健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

（二）参保分类资助标准。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，按规定给予分类资助。一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；二类医疗救助对象，过渡期内逐步转为按城乡居民基本医保年度个人缴费标准90％给予定额资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50％给予定额资助。

未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年由同级财政分别按不低于当地2021年个人缴费资助标准的80％、50％、30％给予定额资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助。

（三）救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入救助保障范围。医疗救助基金原则上按照国家规定的基本医保支付范围执行，除国家另有明确规定外，各县市区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

（四）医疗救助待遇水平。根据我市经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况，按照救助对象家庭困难程度，统筹考虑人民健康需求和医疗救助基金支撑能力，分类设定年度救助起付标准、救助比例和救助限额。

1、门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的，符合当地基本医保门诊慢特病病种范围的政策范围内个人自付医疗费用，给予门诊慢特病医疗救助，报销比例为50％。

2、住院医疗救助。救助对象规范就医发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付费用（含住院起付线）给予医疗救助，医疗救助起付标准和救助比例为：

一类医疗救助对象，不设起付标准，按100％比例救助；

二类医疗救助对象，不设起付标准，按70％比例救助；

三类医疗救助对象，年度内起付标准为3000元（过渡期内纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口医疗救助年度内起付标准按1500元执行），按65％比例救助；

四类医疗救助对象，年度内起付标准为7000元，按50％比例救助。

3、年度医疗救助限额。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度救助限额，年度救助限额5万元。

4、托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过5000元，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照50％的比例给予倾斜救助，年度倾斜救助限额为10万元。

返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内托底保障措施，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策执行，即：经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，救助对象年度累计政策范围内个人自付费用超过5000元以上部分，按95％的比例给予倾斜救助，不设限额。　

三、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

（一）建立因病返贫和因病致贫双预警机制。实施医疗保障对象医疗费用信息动态监测。医保部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50％　的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100％的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。

（二）建立依申请救助工作机制。建立健全依申请医疗救助帮扶机制，规范申请程序，畅通申请渠道，增强救助时效性。已认定为医疗救助对象的，一类、二类医疗救助对象直接获得医疗救助，三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的住院、门诊特殊慢性病和参照门诊特殊慢性病管理的政策范围内医疗费用，由县级医疗保障经办机构按规定给予一次性医疗救助，救助标准为政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分按65％的比例救助，救助限额为5万元。

四、规范经办管理服务

医疗救助对象住院费用在省域内实行三重保障制度综合保障“一站式”直接结算。对未通过“一站式”直接结算的医疗救助对象，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。加强基层医保经办队伍建设，统筹公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。

经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易致贫返贫人口，在市域内定点医疗机构住院，持社保卡、有效身份证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。

做好救助对象异地就医安置和异地转诊登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象在省域内定点医疗机构就医，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。