【文字解读】《天门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革的决策部署。2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式;2022年6月1日，湖北省人民政府办公厅出台《实施意见》，要求各市州于2022年9月底前制定出台实施细则并于2023年1月1日起执行。按照国家和省政策要求和工作部署，结合我市实际，我市制定并印发《实施细则》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

二、政策依据

1.《国务院办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

2.《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）

三、 主要内容

《实施细则》共三十二条，由“总则、个人账户管理、门诊共济保障待遇、医疗服务与就医管理、监督管理、附则”六个部分组成。

四、重要举措

一是改革职工医保个人账户计入办法。按照省政府《实施意见》，结合我市实际，明确在职职工、退休人员个人账户计入标准。二是明确了参保人身份变更，调整划拨个人账户计入比例和方法。三是严格个人账户使用管理。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。四是个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离本统筹区、出国出境定居、死亡，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人或继承人。

五、涉及范围和标准

职工医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由医保基金在最高支付限额内按比例支付。

1.起付标准。普通门诊统筹起付标准按年度设定，在职职工为600元，退休人员为500元。

2.支付比例。一级医疗机构（含社区卫生服务机构）、二级医疗机构、三级医疗机构支付比例分别为80%、65%、50%。退休人员支付比例在以上基础上相应提高10个百分点。

3.最高支付限额。在职职工为2000元，退休人员为2500元。

六、注意事项

参保人员凭本人的医保电子凭证或社保卡在定点医药机构发生的政策范围内门诊医疗费用实行直接结算。未直接结算的，到医保经办机构办理审核结算。

七、管理监督

建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户基金使用的监控稽核；健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。