济南市长期护理保险常见问题

问：哪些人可以申请长护待遇？

答：因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月，生活不能自理，病情基本稳定的参保人（享受工伤保险支付生活护理费待遇或军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用待遇或第三方已支付护理待遇的除外），可按下列规定申请专护、院护或家护服务。

（一）申请专护的，《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定分数≤50分，需要长期住院治疗，且应符合以下条件之一:

（1）患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）；

（2）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；

（3）因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的。

（二）申请院护及家护的，《评定量表》评定分数≤55分，且应符合以下条件之一:

（1）达到专护申请标准的；

（2）需长期保留鼻饲管、尿管的；

（3）患骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；

（4）患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的。

问：长期医疗护理保险有哪些护理服务形式？

答：长期护理保险有专护、院护及家护三种护理服务形式。

（1）医疗专护（以下称专护），是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理服务；

（2）机构医疗护理（以下称院护），是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务；

（3）居家医疗护理（以下称家护），是指定点医护机构为居家的参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。

问：长期护理保险如何申请？

答：1.参保人（或家属）携带身份证正反面复印件和最新的完整住院病历复印件/有效的诊断证明,自愿选择一家定点医护机构提出申请（申请家护服务的参保人，可以通过微信小程序“济南长护险”提出申请）。

2.定点医护机构会安排医护人员上门初评。

3.初评通过后，经办机构上门复评，复评通过后即可按规定享受长护待遇。

问：日常生活能力评定涉及哪些内容？

答：日常生活能力评定由定点医护机构初评，医保经办机构组织人员复评。目的是在了解申请人病情的基础上，对参保人日常进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、大小便控制、如厕过程、床椅移动、行走及上下楼梯等十项日常活动进行评定。评定采取评分制，判断为功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动及有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料的，均可按规定申请长期护理待遇。

问：长期护理保险待遇的支付范围和报销比例？

答：（一）参保职工

1.专护的支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销90%。

2.院护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销90%。

3.家护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。家护实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均支付限额为60元。按小时付费的结算标准为60元/小时，每天最高支付时长为4小时。限额内符合规定的费用，报销90%。

（二）参保居民

1.专护的支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销70%。

2.院护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销70%。

3.家护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。家护按小时付费的结算标准为60元/小时，每天最高支付时长为4小时。每月最高支付时长15小时，最高支付限额为900元。

问：长期护理保险待遇如何结算？

答：参保人与定点医护机构结算时：符合护理保险有关规定的费用，长期职工由护理保险资金支付90%，个人只需负担10%，长期居民由护理保险资金支付70%，个人只需负担30%.

问：长护险定点医护机构与社保经办机构如何结算？

答：定点医护机构与社保经办机构结算护理保险费用时，按护理服务的形式、定点医护机构的级别等实行差别化的结算标准及结算办法。

（1）专护实行“定额包干”的结算办法，每床日总费用包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。

专护的支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《济南市职工护理保险服务项目》。

（2）院护实行“定额包干”的结算办法，每床日总费用包干标准为70元。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。

院护的支付范围为《济南市职工护理保险服务项目》。

（3）家护实行据实结算的结算办法。

家护的支付范围为《济南市职工护理保险服务项目》

问：长期医疗护理保险有哪些相关政策文件？

答：我市职工长期医疗护理保险目前执行的政策是《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号）、《关于印发<济南市职工长期医疗护理保险实施办法>的通知》（济人社发〔2018〕127号）和《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号）。

问：长护待遇与职工基本医疗保险待遇可以同时享受吗？

答：参保人在享受专护期间，不再重复享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇；在享受院护、家护待遇期间，可同时享受门诊规定病种、普通门诊统筹待遇。

问：长期医疗护理保险和在定点医院住院报销政策一样吗？

答：不一样。长护与住院报销政策的不同点如下：

（1）起付线不同。长护不设起付线。

（2）报销比例不同。长护不分档报销，符合规定的医疗护理费，参保职工报销比例为90%，参保居民报销比例为70%。

（3）报销范围不同。专护报销范围为三大目录与《济南市职工护理保险服务项目》，院护及家护的报销范围为《济南市职工护理保险服务项目》。

问：什么样的人可以享受长期护理保险待遇、是否需要单独参保登记以及是否需要缴费？（长护险的覆盖范围、资金筹集办法）

答：凡参加我市职工基本医疗保险的人员和参加我市居民基本医疗保险的人员，均可享受职工长期医疗护理保险待遇。基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,以及由工伤保险支付生活护理费的人员，不享受长期护理保险的相关待遇。首次参加职工基本医疗保险的、以及中断参保后重新参保的,自连续缴纳职工基本医疗保险满一年后，方可享受长期护理保险待遇。长期护理保险资金通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。长期护理保险所需资金，职工筹资以职工基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集，职工个人暂不缴费。居民筹资以居民医疗参保人数为基数，暂按每人每年40元的标准筹集，其中居民个人缴费 20 元（由居民基本医疗保险基金划拨），财政补助资金每人 20 元，居民个人暂不缴费。

问：长期护理保险咨询电话？

答：长期护理保险咨询电话：0531-68966602。