《杭州市基本医疗保障办法》政策解读

一、制定背景

现行行政规范性文件《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》）和《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》（以下简称《实施细则》）自2018年1月1日起施行以来，运行较为平稳，但也存在一些方面的问题，有必要对相关内容进行修订和完善：

（一）贯彻落实上级有关政策和顺应改革的要求。近年来，国家和省陆续出台了新的医疗保障政策和工作要求，特别是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），对深化医疗保障制度改革提出新的要求，同时明确要做实医保市级统筹；国家医保局医保发〔2019〕30号、省医保局浙医保联发〔2019〕10号和15号，对大病保险、医疗救助的政策有了新的规定，而我市现行政策框架及部分政策规定与上级要求不符；2019年生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，部分政策内容需作相应调整。

（二）深入推进本市城乡区域医疗保障制度的平衡、充分发展。目前我市有五个统筹地，即市区（含萧山、余杭、富阳）、临安区、淳安县、桐庐县和建德市，各统筹地医疗保障制度框架是统一的，但各地仍存在一些碎片化政策，在医保筹资、待遇以及管理方式等方面也存在部分差异，全市医疗保障整体发展不平衡，与国家、省关于深化医保制度改革和市委市政府关于高水平推进杭州城市治理现代化的要求还有差距；根据市委〔2018〕2号文件部署要求，2021年1月1日起临安区社会保障纳入市区运行管理，也需要对现有政策进行调整。

（三）解决和完善实施过程中出现的问题和不足。现行《办法》、《实施细则》实施后，尚存在部分政策设置欠合理或不适应当前经济社会发展的问题。

二、制定依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》（主席令第三十五号）

（二）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

（三）《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕30号）

（四）《人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）

（五）《浙江省女职工劳动保护办法》（省政府令355号 ）

（六）《浙江省社会救助条例》（省人大常委会公告18号）

（七）《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会 浙江省市场监督管理局 浙江省药品监督管理局关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）

（八）《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅 浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）

（九）《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 浙江省卫生健康委员会 国家税务总局浙江省税务局印发<关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》（浙医保联发〔2019〕19号）

（十）《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅 浙江省财政厅 浙江省卫生健康委员会 浙江省扶贫办 国家税务总局浙江省税务局关于高质量做好医疗保障精准扶贫工作的通知》（浙医保联发〔2020〕16号）

（十一）《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知》（浙医保联发〔2019〕15号）

三、主要特点

（一）坚持“能统则统、统分结合”的原则。一是统一全市医疗保障制度体系和政策标准，为推进市级统筹打好基础；二是将现行《办法》《实施细则》《杭州市生育保险办法》三个政策文件整合为一个文件；三是按照分步做实市级统筹的思路，全市设立四个独立管理辖区，分别为市区和桐庐县、淳安县、建德市（以下简称三县（市）），允许各辖区在《办法》框架范围内行使部分管理自主权，比如：可根据经济社会发展情况选择确定本辖区城乡居民医保缴费档次、落实分级诊疗和县域医共体等就医管理规定，可在做实医保市级统筹之前根据实际对《办法》规定的基本医疗保险的筹资标准和待遇政策分步实施等。

（二）优化营商环境，降低职工医保费率。根据各统筹区职工医保现行费率和基金运行情况，降低了职工医保（含生育保险）的筹资费率，减轻了企业负担，优化了营商环境。

（三）在分类施策基础上，进一步夯实政府、社会和个人的责任。根据国家和省关于精准扶贫和缩小城乡差距的工作要求，对持有特困、低保、低边、残保或二级及以上残疾证的人员（以下简称“持证人员”）实施了精准救助，对部分城乡居民的保障水平作了小幅适度提升。在提高财政筹资补贴的同时，提高了城乡居民医保个人缴费标准，进一步夯实了政府和个人的缴费责任。

四、主要修订内容

1. 全市设置四个独立管理辖区。分别为杭州市区（含上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、萧山区、余杭区、富阳区、临安区、杭州钱塘新区和杭州西湖风景名胜区）、桐庐县、淳安县和建德市。全市基本医疗保险基金由各辖区分级征收，独立核算。

2.统一职工医保（含生育保险）筹资和待遇标准。职工医保（含生育保险）参保单位的缴费比例为9.9%，其中生育保险缴费比例为0.4%；待遇按市区标准执行。

3.降低灵活就业人员职工医保缴费比例。灵活就业人员职工医保缴费比例为9.5%。

4.职工医保退休缴费年限不足可选择一次性补缴。对不符合医保退休缴费年限规定的参保人员，允许其按规定选择按月延缴或一次性补缴满规定年限后按规定享受医保退休待遇。其中，选择一次性补缴的，缴费基数为上年度省全社会单位就业人员月平均工资，缴费费率为9.5%，同时应补缴大病保险费。

5.调整职工医保和城乡居民医保住院最高支付限额。职工医保住院最高支付限额由原36万元调整至40万元；城乡居民医保住院最高支付限额由原25万元调整至30万元。

6.其他城乡居民医保实行一制多档。筹资和待遇分为三档，年筹资标准分别为2100元（政府补贴1400元、个人缴费700元）、1800元（政府补贴1200元、个人缴费600元）和1650元（政府补贴1100元、个人缴费550元），筹资和待遇正向关联。市区其他城乡居民参保可选择一档或二档缴费；桐庐县、淳安县、建德市其他城乡居民参保可在当地政府批准同意的档次内选择。

7.调整少儿医保与大学生医保筹资标准。少儿医保筹资标准调整为900元（政府补贴600元、个人缴费300元），大学生医保筹资标准调整为270元（政府补贴180元、个人缴费90元）。

8.调整大病保险政策。调整职工和城乡居民大病保险筹资和待遇政策。职工医保参保人员年筹资标准为100元，个人缴纳48元（从其个人账户当年资金中扣缴），职工医保费中划转52元。城乡居民医保参保人员年筹资标准为90元，个人缴纳40元（从其缴纳的城乡居民医保费中划转），政府补贴50元；大学生医保参保人员年筹资标准为20元（从其缴纳的城乡居民医保费中划转）。按人群设立不同的起付标准，封顶线为60万元，起付标准以上的大病保险合规费用按超额累进制结算，最低报销比例70%，待遇向困难人员作适当倾斜；将罕见病用药保障后个人承担部分费用纳入大病保险保障范围。

9.统一医疗救助政策。对持证人员实施精准救助政策，医疗救助资金由财政专项安排。

10.增加生育保险章节。参保人员可享受的生育保险待遇包括生育和计划生育手术津贴、生育和计划生育医疗费用；生育津贴和计划生育手术津贴申请时限调整为职工生育或计划生育手术后至次年年底前，与基本医疗保险报销时限保持一致。