关于印发《宜昌市基本医疗保险市级统筹基金收支管理办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局，国家税务总局宜昌市各县（市、区）税务局，人民银行各支行：

根据《市人民政府办公室关于印发宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案等若干医保政策文件的通知》（宜府办发〔2022〕73号）要求，市医疗保障局、市财政局、国家税务总局宜昌市税务局、中国人民银行宜昌市中心支行四部门联合制定了《宜昌市基本医疗保险市级统筹基金收支管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

宜昌市医疗保障局

宜昌市财政局

国家税务总局宜昌市税务局

中国人民银行宜昌市中心支行

2022年12月30日

宜昌市基本医疗保险市级统筹基金收支管理办法

第一章 总则

第一条 为规范职工和城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）基金稳健运行，根据《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）、《宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（宜府办发〔2022〕73号）及相关规定，制定本办法。

第二条 基本医疗保险基金遵循统一政策、统收统支、预算管理、分级负责的管理体制。

第三条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，分账核算，任何单位和个人不得挤占或者挪用。

第四条 市医保部门负责全市基本医疗保险基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市基本医疗保险基金管理和业务经办指导工作。各县（市、区）医保部门负责本县（市、区）基本医疗医保工作；各县（市、区）医保经办机构负责辖区基本医疗保险基金管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基本医疗保险基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责职工基本医疗保险基金单位及个人缴费、居民基本医疗保险基金个人缴费的征缴工作。

第二章 基金预算

第五条 各县（市、区）医保部门会同同级财政、税务部门按照按国家和省统一要求规范编制基金收支预算草案，报市医保部门、税务部门、财政部门审核汇总后，编制全市基金收支预算草案，按程序报省级相关部门审核同意后提交市人民政府审定，经市人大批准后执行。

第六条 坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算，不得编制赤字预算。

第七条 批准后的基金预算不得随意调整。在执行过程中遇特殊情况需要调整时，需按基金预算编制批准程序办理。

第三章 基金筹集

第八条 各县（市、区）应严格执行经批准的收入预算，全面完成基金征缴任务。

第九条 各级税务部门应按现行规定及时将缴入“待报解社会保险费”专户的基本医疗保险费上解至同级中国人民银行国库或代理国库。

各县（市、区）税务部门按月向同级医保经办机构提供征缴收入明细数据；市税务部门按月向市医保经办机构提供各县（市、区）的征缴明细数据。

第十条 将全市职工医疗保险费和城乡居民医疗保险费收入级次统一调整为市级100%。

人民银行宜昌市中心支行及时将基本医疗保险费归集到市级国库“待划转社会保险费”专户，市财政部门按现行社保费划转频次通过划款指令或划款凭证通知市级国库部门将基本医疗保险费划转至市级社保基金财政专户。人民银行宜昌市中心支行按月向市财政部门提供社会保险费收入报表。

第十一条 各县（市、区）医保经办机构根据相关部门提供的居民医疗保险特殊人群信息，经汇总比对后向同级财政部门申请资金，各县（市、区）按现行资金渠道归集资金后，将代缴资金拨入市级财政专户。

第十二条 各县（市、区）应严格按照国家、省规定的居民医疗保险财政补助标准和分担办法，足额安排本级财政补助资金；在中省补助之后，城区由市、区两级财政按现行分担办法共同分担，各县（市）及夷陵区由本级财政负担。各级财政补助资金，应于每年9月30日前，足额拨入市级财政专户。

中央和省级财政补助资金由市财政部门按省下达金额直接拨入市级财政专户。

市级及县（市、区）级财政补助，由市财政局会同市医疗保障局在每年7月底前根据各地当年6月底的参保人数、财政补助标准和各级财政分担办法测算核定，下达财政补助上解计划，各地应一次性拨入市级财政专户，市级财政补助同步划入。

第十三条 各县（市、区）医保经办机构支出户利息收入、其他收入以及职工医保转移收入，应于每年12月25日前缴入市级财政专户。

市级统筹后暂存在县（市、区）财政专户的历年结余基金产生的利息（包括2023年到期的定期存款利息），应在2023年底之前划入市级财政专户。到2023年年底，各县（市、区）基本医疗财政专户原则上应无余额。

第四章 基金支出

第十四条 基本医疗保险基金支出应分别按照职工和居民医保政策规定的项目和标准执行，任何单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高待遇支付标准。

第十五条 基本医疗保险基金支出实行总额控制。市级医保经办机构根据全市当年基金支出预算，按市域内医保待遇支出、异地就医待遇支出和大病保险支出细化编制县（市、区）基金支出总额控制指标，并下达各县（市、区）医保经办机构执行。

第十六条 基本医疗保险基金费用支付实行参保属地结算。各县（市、区）医保经办机构根据下达的总额控制指标，结合实际支出需求按月编制基金用款计划，每月20日之前将下月的支出计划报市医保经办机构。市医保经办机构向市财政部门申请拨付资金后下拨各县（市、区）医保经办机构。

各县（市、区）负责结算管理范围内的定点医药机构、市域内转诊及未通过异地就医结算平台结算的医保费用。

大病保险由市级医保经办机构统一向商业保险公司投保；通过异地就医结算平台（含跨省异地和省内异地）结算的医保费用由市级直接结算，并将相关明细数据传递给各县（市、区）医保经办机构。

第十七条 各县（市、区）医保经办机构应严格按照服务协议规定与定点医药机构及时结算费用；原则上应在一个医保结算年度内完成结算工作，及时将费用拨付到位。实施医共体改革的县（市、区）执行医共体医保支付结算办法。

第十八条 市级医保经办机构应对拨付县（市、区）基本医疗保险基金进行严格审核，当年拨付基金数（含市级直接支付的大病保险投保资金和异地就医结算资金）不得超出本县（市、区）基金支出总额控制指标。县（市、区）基本医疗保险基金支出应控制在基金支出总额控制指标以内。

第十九条 退还参保单位或个人符合退费政策的保险费，按社保基金会计制度的相关规定进行核算；其中，按相关规定退还跨年提前预缴的居民医保个人缴费，在“其他支出”科目中列支。

第二十条 各级医保经办机构应严格执行业务经办流程和基金管理制度。

第二十一条 各级医保经办机构应加强定点医药机构协议管理，积极推进医保支付方式改革，合理控制医药费用支出，提高基金使用效率。

第五章 基金结余

第二十二条 各县（市、区）在基本医保实行统收统支前的基金累计结余按规定清算和审计后，报市医保、财政部门审核确认，由市、县（市、区）医保经办机构单独记账管理，通过抵扣基金支出的方式逐步上解至市级财政专户，即在2023年核定的支出总额控制指标内，优先使用暂存县（市、区）的统筹前基金结余用于当期待遇支付；抵扣支出不影响经核定的各地统收统支前累计结余额度。原市级基本医疗保险风险调剂金计入各地统收统支前累计结余。

统收统支前应支而未支的职工医保和居民医保待遇和基金收支缺口，由各县（市、区）承担；各级财政补助资金未足额拨付到位的，由当地财政及时补足。

第二十三条 市级统收统支后，因收入超预算或者支出低于预算形成的基金结余，统一纳入市级财政专户管理，由市级医保经办机构分县（市、区）记账。

第二十四条 各县（市、区）要严格按照当年基金支出总额控制指标控制基金支出。因未严格执行缴费政策或未按规定补助到位、违规支出基金等情形造成基金收支缺口的，由当地政府负责追缴并弥补到位。因重大政策调整或重大突发事件，导致当年基金收支相抵出现缺口时，由出现缺口的县（市、区）通过累计结余（含统收统支前的累计结余额度和统收统支后形成的基金结余）补足；其累计结余无法补足时，由市与区、市与县（市）原则上分别按5：5、2：8的比例分担，分担比例可根据全市基金运行、结余及考评情况适当调整，具体调整方案由市医疗保障部门会同财政部门提出并报请市人民政府批准后执行。

第六章 基金决算

第二十五条 市医保经办机构组织各县（市、区）医保经办机构，根据规定的表式、时间和要求统一编制年度基金决算，报市医保、税务、财政部门审核汇总后编制全市职工医保和居民医保基金决算，按规定程序上报审批。

2022年度职工医保基金决算仍按现行模式由各县（市、区）具体负责。

第七章 账户管理

第二十六条 市级设职工和居民医保基金财政专户和支出户；县（市、区）不再保留职工和居民医保基金财政专户，各县（市、区）分别开设一个职工和居民医保基金支出户；各县（市、区）经办机构原已开设的职工医保转移收入户，可暂时予以保留。

第二十七条 待报解社会保险费专户主要用途包括：暂存由税务部门征收的保险费基金收入及该账户的利息收入；向国库缴入保险费收入及该账户利息收入等。该账户每日终了应无余额。

第二十八条 支出户主要用途包括：接受财政专户和上级经办机构拨入的基金；暂存该账户的利息收入；接受原渠道追回（退回）的基金支出；向下级经办机构划拨基金；向定点医疗机构结算医保费用、向参保个人支付报销的医保费用；退还参保单位或个人符合退费政策的缴费；支付居民大病保险投保费用；向财政专户缴入该账户利息收入和其他收入（跨年追回或退回的基金支出）等。原则上该账户年末应无余额。

第二十九条 收入户的主要用途包括：接受职工医保转移收入；暂存该账户的利息收入；向财政专户缴入转移收入和利息收入；原渠道退回转移收入等。该账户年末应无余额。

第三十条 财政专户的主要用途包括：接收从国库转入的保险费收入；接收财政补助收入、利息收入、转移收入、其他收入；接收上级财政专户划拨的基金；根据市级医保经办机构的用款计划，向支出户划拨基金；向上级财政专户划拨基金等。

第八章 监督检查

第三十一条 建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控，防范基金风险。

第三十二条 各级医保和财政部门应定期或不定期对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和上级主管部门报告。

第三十三条 各级医保经办机构要建立健全内部控制制度，定期和不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受相关部门和社会监督。

第三十四条 财政、审计部门应当按照各自职责，对医保基金收支、管理和运行情况实施监督。

第九章 附则

第三十五条 各级医保经办机构应按照财政部《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）和《社会保险基金会计制度》（财会〔2017〕28号）规定，做好职工和居民医保基金会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金安全有效使用。

第三十六条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十七条 本办法自2023年1月1日起执行；市医疗保障局等四部门《关于印发〈宜昌市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金收支管理办法〉的通知》（宜医保发〔2020〕17号）同时废止。