《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》政策解读

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照国务院和自治区政府统一部署，结合我市实际，我市印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》），现对有关内容解读如下。

一、出台背景

我市自建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保基金由两部分组成，一是统筹基金，二是个人账户基金。参保人的住院和门诊慢性病医疗费由统筹基金报销，普通门诊医疗费用和药店购药费用由参保人用个人账户基金支付。随着经济社会的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，医保个人账户已经不能适应社会发展的需要，其局限性逐步凸显，主要体现在保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等。

为进一步完善互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，国务院办公厅于2021年4月13日印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），自治区人民政府办公厅于2021年12月15日印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）》，自治区医疗保障局、财政厅于2021年12月31日联合印发了《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊共济保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号），要求各统筹地区于2022年6月底前出台建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的具体政策，2022年10月1日起启动实施。为贯彻落实国家及自治区关于门诊共济保障指导意见的工作部署，市政府办公厅正式印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》。

二、目标任务

坚持保障基本、尽力而为、量力而行，坚持完善制度、引导预期。调整个人账户结构，建立职工门诊统筹保障制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

三、主要内容

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度

职工基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用（不含门诊慢性病医疗费用，以下同），纳入职工普通门诊统筹保障范围。

1．待遇标准。一个年度内，政策范围内普通门诊医疗费用统筹基金起付标准1000元，在职职工最高支付限额4000元、退休人员最高支付限额5000元。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，三级定点医疗机构在职职工支付比例50％，退休人员支付比例55％；二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60％，退休人员支付比例65％。职工普通门诊统筹最高支付限额纳入职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

2．灵活就业人员按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的，建立个人账户，并享受在职职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇；按照我市原灵活就业人员缴费比例缴费的，不建立个人账户，享受除职工普通门诊统筹待遇以外的职工基本医疗保险和生育医疗费待遇。

（二）改进个人账户计入办法

自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2％缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户，以2021年全区平均基本养老金为基数，按照3％比例定额划入，2023年及以后按照2％的比例定额划入。

（三）扩大个人账户支付范围

1．个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

2．个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内由个人负担的费用。

3．个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

总之，通过新的制度功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，达到共济保障、提升管理效能的制度结果。

下一步，市医疗保障局会同市财政局等部门，进一步结合我市实际，抓好政策的落地实施，分类保障、分步实施，妥善处理好改革前后的政策衔接，进一步优化职工医保基金结构，完善个人账户管理机制，增强医保基金的保障功能，严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。