济南市医疗保障局济南市财政局济南市卫生健康委员会关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知

本站发布时间：2023-04-06

省市地区：山东,济南市

发文机构：济南市医疗保障局

发文字号：济医保发〔2023〕4号

发文日期：2023-02-28

执行日期：2023-03-01

废止日期：-

摘要： 关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知

各区县（功能区）医疗保障部门、财政部门、卫生健康部门，各有关单位：

根据《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）通知要求，为推动建立全市统一的的门诊慢特病待遇保障机制，增强制度的均衡性和可及性，进一步减轻群众门诊医疗费用负担，现就规范统一我市门诊慢特病基本病种目录有关事项通知如下：

一、自2023年３月起，我市职工、居民基本医疗保险执行全市统一的门诊慢特病基本病种，执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》（见附件1）。

二、自2023年3月起，对门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理（见附件2），单独支付药品限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品），参照门诊慢特病进行管理。

附件：1.基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准

2.门诊药品单独支付病种目录

济南市医疗保障局济南市财政局济南市卫生健康委员会

2023年2月28日

（此件公开发布）

附件1

基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准

序号	病种	认定标准
1	恶性肿瘤的门诊治疗	恶性肿瘤的门诊治疗符合以下条件之一：1.经病理学或细胞学诊断明确；2.未经病理学或细胞学诊断，但根据病史、症状、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，经二级及以上医疗机构临床诊断为恶性肿瘤（需提供诊断证明）。3.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。
2	骨髓增生异常综合征	符合血液病临床症状、体征；血液及骨髓等检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变；经二级及以上医疗机构确诊。
3	血友病	1.符合血友病临床症状、体征。有家族史的，符合X染色体连锁隐性遗传规律。2.实验室检查（1）凝血酶原时间（PT）正常、激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。（2）血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常。血友病B患者FⅨ∶C减低或缺乏。根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为重型（<1IU/dl）、中间型(1-5 IU/dl)和轻型(>5 ~40 IU/dl)（3）血友病患者确诊时应进行凝血因子VIII或IX的抑制物检测。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
4	白血病	1.符合白血病临床表现；2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
5	再生障碍性贫血	1.符合再生障碍性贫血临床症状、体征；2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
6	免疫性血小板减少性紫癜	1.符合免疫性血小板减少性紫癜临床表现；2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
7	原发性血小板增多症	1.符合原发性血小板增多症临床表现；2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
8	真性红细胞增多症	1.符合真性红细胞增多症临床表现；2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
9	原发性骨髓纤维化	1.符合原发性骨髓纤维化临床表现；2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
10	高血压病伴并发症	经医疗机构确诊为高血压病，同时伴有心、脑、肾、眼并发症之一。
11	冠心病	经医疗机构确诊为冠心病，有不稳定心绞痛发作或心肌梗死病史，并符合以下条件之一:冠状动脉造影、冠状动脉CT、心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图异常改变
12	肺源性心脏病	1.有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史；2.符合临床症状和体征；3.辅助检查：心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大肥厚的征象。符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
13	慢性心力衰竭	1.有导致心力衰竭的病史，符合心力衰竭的临床症状和体征；2.心功能NYHA分级Ⅱ级以上（含Ⅱ级，患者体力活动受轻度及轻度以上的限制）。3.影像学检查异常符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。
14	尿毒症透析治疗	1.各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期；2. 需长期透析治疗；3. 有二级及以上医疗机构出具的病历资料；
15	慢性肾脏病	1.慢性肾脏损伤病程超过三个月，相应的临床检查报告包括血、尿影像学或病理学检查异常；2.GFR≤60ml/分且病程超过三个月；经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件之一者。
16	肾病综合征	经二级及以上医疗机构确诊为肾病综合征。
17	重症肌无力	1.必要条件具有典型重症肌无力临床特征（波动性肌无力），经二级及以上医院临床确诊为重症肌无力。2.参考条件（1）新斯的明（或腾喜龙）试验：阳性（2）电生理学检查：RNS衰减10%（3）免疫学检测：AchR-Ab或其他相关性抗体MuSK-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab、LRP4-Ab滴度升高。准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条
18	脑出血（恢复期、后遗症期）	1.有高血压、脑出血病史且需要长期治疗的。2.脑CT或磁共振提示脑出血。3.有二级及以上医疗机构出具的住院病历。
19	脑梗死（恢复期、后遗症期）	1.临床出现相应的脑部神经系统症状及体征，二级及以上医疗机构诊断为脑梗死（脑栓塞），住院治疗后仍遗有神经症状及体征需继续治疗的。2.影像学检查提示脑梗死（脑栓塞）灶或颅内、颅外血管中重度狭窄。
20	帕金森病及帕金森综合征	出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍等临床表现，经二级及以上医疗机构神经专科确诊为帕金森病及帕金森综合症。
21	癫痫	1.符合癫痫的临床表现并有明确的诊断。2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。3.有二级及以上医疗机构出具的治疗病历资料。
22	运动神经元病	1.出现肌无力、肌萎缩或球麻痹等临床症状，经二级及以上医疗机构确诊为运动神经元病。2.肌电图检查提示至少二个节段损害。注：此病名包括肌萎缩性侧索硬化、进行性延髓麻痹、进行性脊肌萎缩症及原发性侧索硬化等。
23	肝豆状核变性	符合以下条件：1.有锥体外系、智力障碍、精神异常、肝病临床表现；（必要条件）2.血清铜蓝蛋白<200mg/L（必要条件）3.伴有头部CT、MRI、肝功能等异常或K-F环阳性（参考条件）经二级及以上医疗机构诊断。
24	阿尔茨海默病	1.符合阿尔茨海默病的诊断标准，经二级及以上医疗机构确诊。2.排除其他疾病所致的认知功能障碍。
25	慢性阻塞性肺疾病	1.出现相关临床表现，经三级医院临床确诊为慢性阻塞性肺病。（必要条件）2.肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC <70%，FEV1占预计值的百分比<80%。（必要条件）3.胸部X线或CT检查：肺气肿等影像表现。（参考条件）经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。
26	肺间质纤维化	1.出现进行性加重的呼吸困难等临床表现，经住院确诊为肺间质纤维化（必要条件）。2.胸部HRCT检查：双肺网状改变，后期出现蜂窝肺，偶可伴毛玻璃影（参考条件）。3.肺功能检查：肺容量降低、弥散功能障碍（Dlco%下降、Dlco/VA下降）（参考条件）。准入标准：必要条件一条﹢参考条件一条经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。
27	系统性红斑狼疮	符合国际系统性红斑狼疮分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。
28	类风湿性关节炎	符合类风湿性关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。
29	多发性肌炎（皮肌炎）	临床出现慢性进展的对称性近端肌无力、肌肉疼痛、特征性皮疹等症状，符合相应检验检查结果，经二级及以上医疗机构确诊。
30	系统性血管炎	系统性血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、川崎病、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎、白塞病、IgA血管炎）符合系统性血管炎分类标准，且合并皮肤之外的器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。
31	脊柱关节炎（强直性脊柱炎）	符合国际脊柱关节炎分类标准，经二级及以上医疗机构确诊。
32	系统性硬化症（硬皮病）	符合国际系统性硬化症（硬皮病）分类标准，且合并皮肤之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。
33	干燥综合征	符合国际干燥综合征分类标准，且合并口、眼之外器官受累，经二级及以上医疗机构确诊。
34	糖尿病	符合糖尿病诊断标准，且合并急、慢性并发症之一者（Ⅰ型糖尿病确诊即可享受待遇）。经二级及以上医疗机构确诊。
35	股骨头坏死	1.符合股骨头坏死的临床表现，患侧未行髋关节置换手术。2.影像学检查显示股骨头坏死。经二级及以上医疗机构诊断并符合上述条件。
36	严重精神障碍	严重精神障碍（包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、伴有严重冲动伤人行为的其他精神障碍）1.符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准。2.提供精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构诊断证明。
37	其他精神障碍	1.符合国际疾病分类中精神与行为障碍相关疾病诊断标准。2.需提供明确诊断的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过三个月的精神专科医疗机构或二级及以上综合医疗机构的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。
38	组织或器官移植（抗排异治疗）	有组织或器官移植的手术记录和病例
39	生长激素缺乏症	1.经三级医疗机构专科诊断为生长激素缺乏症。2.实验室检查生长激素(GH)、胰岛样生长因子（IGF-1）、GH刺激试验结果符合诊断标准。
40	脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗	按照鲁医保发〔2019〕51号文件执行
41	肺结核、肺外其他部位结核	按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行
42	耐多药结核、广泛耐药结核	按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行（包括单耐利福平结核）
43	慢性乙型病毒性肝炎	按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行
44	慢性丙型病毒性肝炎	按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行
45	肝硬化	按照鲁医保发〔2021〕26号文件执行
46	神经系统良性肿瘤门诊治疗	经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断
47	进行性肌营养不良	根据病史、临床表现、生化检查、肌电图检查、基因检测，部分病例可肌肉活检明确诊断。经二级及以上医疗机构诊断。
48	人类免疫缺陷（HIV）病	1.经疾病预防控制中心或者经认证的医疗机构确证实验室出具确证报告，符合抗逆转录病毒治疗指征或既往已接收抗逆转录病毒治疗者。(必要条件)2.HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL。(必要条件)3.18月龄及以下儿童：为人类获得性免疫缺陷病毒感染母亲所生和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性（第二次需在出生6周后进行）、有医源性暴露史和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性。(必要条件)--准入标准：必要条件一条。
49	多发性硬化	缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶，经二级及以上医疗机构诊断并符合以下条件：1、症状、体征诊断明确。2、磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合MS标准。
50	苯丙酮尿症	经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。
51	四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症	经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。