关于进一步优化全市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定程序的通知

各县（市、区）医疗保障局、屈家岭管理区社会保障局，漳河新区社会事务局，市医疗保障服务中心，有关定点医药机构：

为进一步深化医保领域“放管服”改革，提升经办服务效能，更好的保障慢特病参保患者门诊医疗需求，现就进一步优化全市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定程序有关事项通知如下：

一、门诊慢特病病种范围

纳入我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的为恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘（重症）、肺动脉高压、新冠肺炎后肺纤维化等25种疾病。

二、办理流程

参保人员患门诊慢特病病种范围内疾病，可申请进行门诊慢特病病种待遇认定，符合条件的按规定享受相关待遇。

（一）本人书面申请。参保人员申请门诊慢特病待遇，应填写《荆门市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》（见附件），经主治医生出具诊断结论，并提供二级以上医疗机构住院病历（复印件）和检查检验资料，无住院病历的，需提供近1年的门诊就医病历、相关治疗和检查检验资料。

（二）医疗机构初审。本市二级以上定点医疗机构对参保人员的申请资料进行初审，符合条件的，在门诊慢特病病种待遇认定申请表上盖章确认。

（三）经办机构审核。经办机构受理经定点医疗机构初审的申请资料后，组织3名以上具有医学专业背景的医保经办工作人员进行审核。诊断清楚、病历资料及相关检查检验结果齐全、并发症明确，符合准入条件的，病种待遇认定直接审核通过；界定不准、需要医学专家评审的，可从本地二级以上定点医疗机构中随机抽取相关医学专家进行评审认定。

（四）待遇支付。经审核，符合享受门诊慢特病病种待遇的，由经办机构按规定从待遇认定程序办结当月起支付相关待遇。

三、办理时间

经办机构常年受理参保人员门诊慢特病病种待遇认定申请，并自受理之日起20个工作日内办结。

四、其他事项

（一）经办机构在审核过程中发现申请资料内容不全的，可告知参保人员补齐，补齐资料时间不计入办结时限。

（二）参保人员患恶性肿瘤（放化疗）、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析、苯丙酮尿症、肺动脉高压5种疾病之中多个病种的，可同时申请相应病种待遇；患其他多个门诊慢特病病种的，只能申请一种病种待遇。

（三）参保人员申请门诊慢特病病种待遇认定，经审核不符合条件，在病情没有变化，且不能提供新的病历资料或相关检查检验结果的情况下，不得重复申请。

五、有关要求

（一）完善经办措施。各地要精心组织，周密安排，完善门诊慢特病病种待遇认定、待遇支付、稽核管理等经办措施，加强内控制度建设，优化经办服务，严格按照规定程序和时间节点开展工作。

（二）加强协同配合。各定点医疗机构及工作人员要全力支持，密切配合做好门诊慢特病病种待遇认定工作，要完善内部管理制度，不得为参保人员提供虚假病历及检查检验报告单，在待遇认定环节要坚持科学严谨、客观公正的原则，严格把关。

（三）强化日常监管。各地要充分发挥医保稽核作用，将门诊慢特病医保基金合理使用作为日常监督管理的重要内容，对门诊慢特病病种待遇认定、门诊就医行为和医疗费用进行实时监管，对套取、骗取医保基金行为，要依法依规进行严厉查处。

本通知自发文之日起执行。以往我市相关文件与本通知不一致的，按本通知规定执行。

荆门市医疗保障局

2022年5月16日

附件：

      荆门市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表

参保地：  □市本级    □沙洋县      □京山市     □钟祥市    □东宝区            

  □掇刀区      □屈家岭管理区                                                  

备注：1.诊断医师和参保人员应如实出具和提供病历资料，不得提供虚假证明，如提供虚假证明和病历资料的须，承担相应法律责任和征信后果。

2.申报资料：住院病历（复印件）和检查检验资料；无住院病历的，可提供近1年的门诊就医病历。

3.纳入我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘（重症）、肺动脉高压、新冠肺炎后肺纤维化等25种疾病。