《关于进一步推进河北省基本医疗保险支付方式改革的实施意见》政策解读

一、起草背景和政策依据

2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）；8月，省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号），对医保支付方式改革工作进行了安排部署，均提出要完善医保基金总额预算办法，推行多元复合式医保支付方式。为加快推动全省医保支付方式改革工作，不断提高基本医疗保险基金使用效率，按照中共中央、国务院和省委、省政府决策部署，结合我省实际，省医疗保障局研究制定了《关于进一步推进河北省基本医疗保险支付方式改革的实施意见》。

二、制定《实施意见》的必要性

医保支付是医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。国家医保局于2019年开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点，2020年启动了区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作，我省邯郸市被确定为DRG国家试点城市，邢台、唐山、廊坊、保定四市被确定为DIP国家试点城市。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，省医疗保障局决定在全省进一步推进医保支付方式改革。

三、《实施意见》主要内容

《实施意见》分为总体要求、主要工作、组织实施三部分。

（一）总体要求。分为基本原则和主要目标。要坚持四个基本原则分别是“坚持总额管理”“坚持因地制宜”“坚持健全机制”“坚持‘四医联动’”。明确医保支付方式改革要在总额预算下开展，要实行符合当地实际的医保支付方式，要与医保定点医疗机构开展公平、公开、公正的协商，要统筹处理好政府、患者、医疗机构、医务人员四方关系。主要目标是自2021年起每个统筹区要选择符合当地实际的支付方式开展改革；邯郸、邢台、唐山、廊坊、保定五市要在2021年实现实际付费。

（二）主要工作。主要工作有7项。

第一项工作是确定总额预算指标，这是开展医保支付方式改革的前提。明确了年度总额预算指标确定的方法和依据，将紧密型医联体按人头打包支付医保基金计入年度总额预算指标。对开展DIP付费改革的统筹区探索推进区域总额预算管理。

第二、三、四项工作是推进按病种付费、按床日付费、按人头付费。其中按病种付费细分了DRG付费、DIP付费和单病种付费。《工作方案》对每一种支付方式进行了解释，并提出了具体要求。开展DRG付费改革的统筹区，要严格遵循国家医疗保障DRG分组与付费技术规范；开展DIP付费改革的统筹区，要严格落实国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和病种目录库；未开展DRG付费、DIP付费的统筹区，逐步扩大单病种付费范围，将符合条件的日间手术以及适宜门诊治疗病种纳入单病种付费范围；对于精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长且日均费用较稳定的疾病使用按床日付费；探索推行门诊统筹按人头付费，可先在城乡居民基本医疗保险逐步开展门诊慢性病、门诊特殊病按人头付费。

第五项工作是做好不同支付方式改革的衔接。明确在人财物统一管理的紧密型医联体内要同步开展支付方式改革；在中医医疗机构开展按病种付费；实行DRG付费、DIP付费改革的统筹区，对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的费率、权重和病种分值标准在不同级别医疗机构保持一致。

第六项工作是建立健全协商谈判机制。明确在确定支付标准、费率和权重、病种分值、医疗机构总额预算指标、医联体内医保基金合理超支分担等事项时，医疗保障部门要与医保定点医疗机构开展平等协商谈判。

第七项工作是完善医保服务协议管理。明确对超总额预算指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。要加大对医保定点医疗机构推诿、拒收参保人员行为的处罚力度。

（三）组织实施。共三项内容。一是加强组织领导。要求各级医疗保障部门要统一思想，落实责任，针对改革中遇到的新情况新问题，不断调整完善支付政策和办法。二是切实抓好落实。要求各级医疗保障部门于2021年3月底前制定推进落实工作方案，确定改革目标、改革思路以及推进步骤，明确时间表、路线图。三是做好宣传引导。要求做好政策宣传和解读，使医务人员和参保人员了解医保支付方式改革的重要意义，要充分听取社会各方意见建议，及时报告工作进展。