关于重新公布按病种付费有关问题的通知

各区县（功能区）医疗保障部门，各公立定点医疗机构，局属各单位：

《关于济南市公立医疗机构按病种收费有关问题的通知》（济发改物价〔2017〕797号）文件已到期。根据《关于重新公布驻济省（部）属公立医疗机构按病种付费有关问题的通知》（鲁医保发〔2019〕106号）文件精神，结合工作实际，现将各有关定点医疗机构实行按病种付费有关问题通知如下：

一、按病种付费的内涵

按病种付费标准包含患者住院期间发生的诊断、治疗等全部费用，即从患者入院，按病种临床诊疗路径接受规范诊疗，到最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医疗机构按此标准收费，医保和患者按规定付费。

患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房收费标准的部分可单独收费，不计入病种收费标准。医疗机构不得另收其他费用。

二、具体病种和实施范围

本次实施按病种付费的病种共74个（详见附件1），其中，西医病种69个，中医优势病种5个。凡主诊断、主操作符合实施按病种付费的患者，均应纳入按病种付费范围。

三、病种付费标准

按病种付费实行最高限价管理。附件所列病种结算标准为三级公立医疗机构最高收费标准，二级公立医疗机构最高收费标准以此为基准下浮10％。省（部）属公立医疗机构执行《关于重新公布驻济省（部）属公立医疗机构按病种付费有关问题的通知》（鲁医保发〔2019〕106号）文件规定的收费价格标准。

四、结算及管理

（一）附件中涉及的病种，结算标准以内的部分由医保基金和参保人分别承担。省（部）属公立医疗机构和市属公立医疗机构分别执行规定的收费标准。

（二）职工医保按规定的结算标准（或按协议谈判支付限额）纳入统筹支付范围。病种费用起付标准以上至支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前老工人负担5％；二级医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前老工人负担2％，其余住院医疗费用个人负担后由职工基本医疗保险统筹基金（含大额医疗费用救助金）负担。

居民医保参保人在二级以上医疗机构（包含二级）个人先自负15%后纳入统筹支付范围。居民医疗保险统筹基金按规定支付。

（三）按病种付费实行定额付费，超支不补，结余留用。支付标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用。医疗保健人员在按病种支付标准基础上，按有关规定适当增加床位费补助，纳入按病种支付结算额度。

（四）实行按病种收费的参保人员的医疗费，定点医疗机构仍按有关规定据实向医保经办机构传送项目明细，结算票据打印等按规定执行。

五、退出机制

（一）医疗机构应将符合规定的病种纳入按病种付费管理。参保人员以病种付费方式住院后，医疗机构发现不符合按病种付费管理的，应由治疗科室填写 《济南市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申请表》（见附件2），报医疗机构医保科室审批同意，同时传市或县（区）经办机构备案。市或县（区）经办机构进行审核。

（二）医疗机构在一个医保年度内，退出按病种付费管理的病例数量，不能超过按病种付费收入院人数的 5%。退出病例数超过规定的，其超过部分发生的医疗费用仍按病种付费定额标准支付（包括医保基金和参保人员支付金额，病人多支付的金额由经办机构向医疗机构扣付）。退出病例以结算时间的先后进行排序，扣付时取排序列后的病例。

六、相关要求

（一）各医疗机构要认真制订本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种付费的进入和退出机制，与患者签订知情告知书，确保医疗质量。

（二）实施按病种付费的病种病例，除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外，可不再向患者出具“费用清单”，但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息，具体传送要求按医保经办机构规定执行。

（三）各医疗机构要建立按病种付费申投诉责任制，畅通医患沟通渠道。医疗机构不得拒收患者、分解住院次数或无故缩短住院时间。

本通知自2021年 6月 10日起施行，有效期至2024年6月10 日。之前文件与本文件不一致的，按本文件执行。对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向市医疗保障局反映。

附件：1.济南市三级公立医疗机构按病种付费结算标准表

2.济南市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申请表

济南市医疗保障局

2021年7月2日