《张家口市职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》政策解读

一、出台背景

为切实减轻参保人员门诊就医负担，结合我市医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病纳入我市门诊慢特病管理，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

二、主要内容

我市出台了《张家口市职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》（以下简称《办法》），于明年1月1日起执行。该《办法》完善了门诊慢特病政策，提高了参保患者享受的待遇，扩大就医定点范围，减轻了参保人员门诊费用负担，让更多患者享受到医保政策，让百姓看得起病用得起药。

（一）扩大了门诊慢特病的病种范围。由原来的20个病种增加到50个病种，新增了高血压3级（高危及以上）、甲状腺功能亢进症、骨髓增生异常综合征、特发性肺间质纤维化、新冠肺炎康复治疗等30种门诊慢特病。

（二）规定门诊慢特病病种实行按季度最高支付限额管理。根据不同的病种设定了不同的最高支付额度，从400元到3000元不等，其中恶性肿瘤门诊治疗、器官移植术后门诊治疗、白血病门诊治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期、重症精神疾病（精神分裂症）、血友病、肺动脉高压（动脉型肺动脉高压）、戈谢病、庞贝氏病、肝豆状核变性、新冠肺炎康复治疗等暂不设置最高支付限额。

（三）提高了参保患者的医保待遇。参保人员患多种不同类型疾病的，允许申报两个门诊慢特病病种，即参保患者最多可享受两种不同类的门诊慢特病待遇。门诊慢特病患者在定点医疗机构发生符合门诊慢特病用药、诊疗政策范围内的费用，不设起付标准，统筹基金支付比例为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%。其中尿毒症、血友病和器官移植术后门诊慢特病病种，在上述支付比例的基础上再提高7个百分点。门诊慢特病统筹支付与住院统筹支付合并计算，统一执行职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额政策。

（四）扩大了就医定点范围。门诊慢特病患者在省内的二级及以上定点医疗机构中，可自愿选择定点医疗机构就医，执行省内无异地就医政策。市域内原门诊慢特病的一级定点医疗机构继续保留。

（五）优化了申报鉴定流程。门诊慢特病仍主要采取“网上”申报鉴定方式，参保人员可随时申报，鉴定时限为20个工作日，鉴定通过后参保患者当月即可享受门诊慢特病待遇。支持异地地就医直接结算，执行省内无异地结算政策。跨省异地安置门诊慢特病患者，因省外未开通门诊费用异地直接结算的，可就近选择二级及以上的异地定点医疗机构，作为门诊慢特病就医的定点医疗机构，发生的政策范围内门诊慢特病费用，回参保地医疗保障经办机构按规定办理外报结算。