市人民政府办公室印发关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案的通知

十政办发〔2022〕55号

市人民政府办公室

印发关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案的通知

各县、市、区、人民政府，市政府有关部门：

《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

2022年12月3日

关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施方案

根据《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）精神，为巩固提高基本医疗保险统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好地发挥基本医疗保险基金（以下简称基金）互助共济与抗风险能力，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

2022年底前，全市基本医疗保险实行市级统筹（基本医疗保险指职工医保、城乡居民医保），生育保险市级统筹同步实施。全市范围内基本医疗保险实现政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设“六统一”。

二、重点任务

（一）统一政策制度

全市基本医疗保险和生育保险执行统一的参保政策、筹资政策、待遇支付政策。参保政策主要包括参保范围、资助参保、缴费年限、医保关系转移接续等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、财政补助标准等。待遇支付政策主要包括基本医疗保险和生育保险待遇支付政策。

全市职工基本医疗保险统一参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限；执行统一的职工基本医疗保险个人账户划入办法和门诊统筹保障待遇；执行统一的职工大额医疗费用补助缴费标准。

全市城乡居民基本医疗保险执行统一个人缴费标准、财政补助标准；全市范围内参保人员执行统一的市内就诊程序、转市外就医登记备案和异地就医登记备案手续。

（二）统一待遇标准

严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，全市统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

全市职工基本医疗保险执行统一的职工基本医疗保险门诊慢特病、住院等保障范围和待遇；执行统一的生育保险待遇标准；执行统一的职工大额医疗费用补助待遇标准；执行统一的公务员医疗补助（企业补充医疗保险）待遇标准。

全市城乡居民基本医疗保险执行统一的城乡居民基本医疗保险门诊、住院等保障范围和待遇；执行统一的城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障范围和待遇；执行统一的城乡居民大病保险待遇。

（三）统一基金管理

1．基金市级统收。2023年元月起，全市基本医疗保险和补充医疗保险（包括职工大病保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助，下同）等各项收入按期归集至市级财政专户。基本医疗保险费、补充医疗保险费统一由市、县（市、区）税务部门根据属地原则负责征缴到市级国库，市财政部门按有关规定将征缴收入从国库划入市级财政专户。中央和省级财政补助资金、市级财政补助资金由市财政部门及时划入市级财政专户。县（市、区）级财政补助资金，及时足额上缴至市级财政专户。

2．基金统一核算。全市基金支出实行总额预算管理，采取“按月预拨，按年结算”的办法。各县（市、区）按月上报（基金）待遇支付计划，市按月预拨，年终按国家医保基金支付政策实行年度结算。

3．基金市级预决算。市级统一编制全市基金预决算。每年由市医疗保障、财政、税务等部门按照上级有关规定，根据上年度基金预算执行情况，结合全市经济社会发展规划、医疗保障事业发展计划、医疗保障政策调整和财政补助等因素，统一组织各县（市、区）医疗保障、财政、税务等部门编制全市基金收支预算草案，报市人民政府审核，经市人民代表大会批准后执行。预算年度终了，按规定编制基金决算。基金预算原则上不作调整，因特殊情况需要调整的，应依法按预算调整程序报批后执行。市、县（市、区）要建立健全基金运行分析和风险防控预警机制。

4．基金缺口分担机制。将医疗保障扩面征缴和基金运行等管理指标分解下达至各县（市、区），其完成情况纳入政府年度考核；各县（市、区）履行在医疗保障扩面征缴和基金运行等方面的主体责任。各县（市、区）市级统收统支前出现的基金缺口，由当地政府安排资金一次性全额补足到县（市、区）级财政专户，并按规定及时上缴；各县（市、区）因未严格执行缴费政策或未按规定补助到位等情形造成基金收支缺口的，由当地政府负责追缴并弥补到位。若市级层面出现基金收不抵支，由累计结余基金弥补，基金累计结余不足时，根据各县（市、区）医疗保障基金征缴和医疗费用增长情况，由市、县两级财政按2：8的比例分担。具体办法由市财政局会同市医疗保障局另行制定。

5．基金清理审计确认。各县（市、区）要完成基本医疗保险和补充医疗保险基金、收支余以及历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（市、区）基金财政专户资金清理审计。各县（市、区）人民政府根据医保基金审计确认结果，将历年欠缴医疗保险费和财政未负担到位资金一次性全额补足到县（市、区）级财政专户，于2022年12月底前，全额转入市级财政专户。市级统筹前的历史遗留问题，市、县（市、区）人民政府要妥善处理，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。

6．建立激励机制。建立健全基金管理考核和激励机制，加强医保工作目标考核管理，考核结果作为县（市、区）医疗保障补助资金分配和经费拨付的重要依据。管理考核和激励机制由市医疗保障局会同有关部门制定。

（四）统一经办服务

统一经办规程。全市执行统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。

健全经办服务体系。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，充分发挥税务部门基层机构、乡镇卫生院、村（社区）、镇村金融网点等作用，延伸医疗保障服务网络，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务有机构负责、有专人经办。

加大基金监管力度。健全和完善信用管理、监督检查、智能监控、举报奖励、社会监督和综合监管制度。加强全市基金监管工作，建立跨县（市、区）分片分流程医保监管协作机制，切实维护基金安全，提高基金使用效率。

（五）统一定点管理

统一全市定点管理。制定全市统一的定点医药机构协议管理办法，建立和完善定点医药机构总量控制、有进有出的动态管理和退出机制，严厉打击欺诈骗保行为。

推进医保支付方式改革。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，完善全市基金总额预算办法，科学制定总额预算，实行总额预算下按病种分值付费（DIP）为主的多元式医保基金支付方式。

（六）统一信息系统建设

依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。大力推广“互联网＋医保”、医保电子凭证、移动支付等，推动医保服务从线下扩展到线上，推进医疗保障公共服务均等可及。

三、保障措施

（一）加强组织领导。成立十堰市基本医疗保险市级统筹工作领导小组，市政府分管副市长任组长，市政府分管副秘书长、市医疗保障局局长任副组长，市直有关单位分管领导以及各县（市、区）人民政府分管负责同志为成员，统筹推进全市基本医疗保险市级统筹工作。领导小组办公室设在市医疗保障局，负责市级统筹日常工作，协调、督办落实领导小组交办的其他工作。各县（市、区）按照领导小组统一部署推进实施本地基本医疗保险市级统筹工作。

（二）明确市县两级职能。梳理市、县两级相关部门职责，定位两级责任。市级主要负责全市层面的政策设计、决策及监督。负责制定与调整全市基本医疗保险政策，组织实施总额预算管理；负责全市基金预决算管理，制定参保扩面、基金征缴计划、支付计划；负责全市医药机构定点准入评估标准的制定；负责建设统一的信息系统；负责制定统一的经办服务规程和内控制度并组织实施；负责全市基金的统一监督管理和运行统计分析；指导并监督全市政策落地执行情况。

县级主要承担属地管理和具体经办职责。贯彻执行国家、省、市有关医疗保险法律、法规和政策，组织做好当地基金的筹集、管理、运行统计分析工作。严格执行基金预算，及时归集各项基金收入；严格执行总额预算管理；按照规定承担基金支出责任；组织开展医保具体经办业务；加强基金监管和稽查；加强信息安全保障。

（三）形成工作合力。各级医疗保障、财政、税务、人民银行、卫生健康、审计等部门要认真履职、加强沟通协调。医疗保障部门牵头组织实施基本医疗保险市级统筹工作；财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管工作；税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作；人民银行负责基本医疗保险费的收纳入库和划转；卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作，更好为参保人员提供优质医疗卫生服务；审计部门负责做好基本医疗保险基金审计工作。各地依法将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，加强医疗保险费的征收工作；积极配合做好医疗保险市级统筹工作。

各地各有关部门要严明政治纪律、财经纪律等各项纪律。改革过程中的重大问题要及时向市基本医疗保险市级统筹工作领导小组报告。对违纪问题将严肃查处，对情节严重、造成恶劣影响的，依法追究相关责任。