济南市医疗保障局 济南市财政局关于印发《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》的通知

各区县（功能区）医疗保障部门、财政部门，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心：

现将《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市医疗保障局               济南市财政局

2021年12月24日

（此件主动公开）

济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）

为深入贯彻落实国家和省关于建立医疗保障待遇清单制度的部署要求，推进建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，切实维护人民群众基本医疗保障需求，根据《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和山东省医疗保障局、山东省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（鲁医保发〔2021〕43号），结合我市实际，现制定三年行动实施方案如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，依法依规、科学决策，确保我市医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。严格遵守国家和省医疗保障待遇清单，对与清单不符的政策措施，按照杜绝增量、规范存量的要求，于2023年底前全面完成清理规范，提升基本医疗保险市级统筹实施效果，落实完善补充医疗保险制度政策，推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

二、主要任务

（一）规范统一基本制度框架。将我市现有医疗保障制度安排全部统一到基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障制度范围内。全市各级医疗保障部门不得自行新设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，对现有超出三重保障制度框架或不符合基本医疗保险市级统筹要求的制度政策，要逐个建立台账，明确清理时间表、路线图、责任人，确保到2023年底前全部清零。

（二）逐步完善基本政策标准。按要求落实上级制定或调整的医疗保障基本政策，做到令行禁止，并结合我市实际进一步细化，确保各项政策措施及时落地实施。按照《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》规定完善参保、筹资和待遇支付政策，规范各项政策名称和标准设置，确保我市基本医疗保障制度规范运行，为实现省域内医疗保障筹资和待遇政策基本规范统一作出贡献。

（三）严格执行基金支付范围。严格执行国家和省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。落实国家医保药品目录动态调整和医保准入谈判结果，提升医疗服务项目管理水平，加强医保医用耗材管理。对原我省按规定增补的西药和中成药，以及我省大病保险支付政策范围外费用的特殊政策，按照省医疗保障部门的部署要求完成消化清理。

（四）加强国家信息平台应用。统筹推进医疗保障待遇清单制度落实和国家医疗保障信息平台上线运行，在信息平台实施应用过程中，同步开展制度政策清理规范。加强医保信息业务编码贯彻应用，持续提高数据质量，强化数据对政策制定、公共服务、基金监管等方面的支撑作用。

（五）优化医疗服务项目价格。适时启动医疗服务价格项目修订与规范工作，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构，建立与经济发展水平相适应的医疗服务价格管理体系。健全新增医疗服务价格项目机制，根据国家新增医疗服务价格项目管理办法要求，结合医疗技术发展和临床实际需求等因素，定期受理审核新增医疗服务价格项目。根据医疗服务价格动态调整机制，衔接药品、医用耗材集中采购等各项改革措施，统筹兼顾医保基金负担、医疗事业发展和人民群众的承受能力，合理调整医疗服务价格，优化医疗机构收入结构。

（六）健全医保公共服务体系。按照“六统一”要求巩固深化医保经办服务流程再造，2021年底前医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”。依托基层便民服务中心、党群服务中心、医药机构等搭建医保服务平台,建设医保便民服务站点，建立市、区县、街道(镇)、社区(村)四级医疗保障经办服务体系。推进医疗保障服务标准化规范化建设,创建标准化服务窗口,2023年底前实现医疗保障标准化服务全覆盖。

三、实施步骤

（一）全面梳理（2021年）。结合国家医疗保障信息平台切换上线，全面梳理我市有关制度政策，对照省待遇清单要求，出台《济南市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》，完成基本医保支付政策范围外费用特殊政策的清理规范。进一步健全医疗救助管理办法，推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

（二）清理规范（2022年）。落实我省医疗保障筹资、待遇基准制度，按照《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》要求，规范各项医疗保障制度政策名称和项目设置。健全职工医保门诊共济保障机制，落实全省统一的门诊慢特病基本病种，着力完善普通门诊统筹制度。

（三）优化提升（2023年）。在实现全市医疗保障制度安排规范统一的基础上，促进多层次医疗保障体系发展。加快发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,探索扩大对医保目录外费用保障责任,统筹调动慈善力量参与医疗救助,支持医疗互助有序发展,满足群众多元医疗保障需求。

四、保障措施

（一）加强组织领导。全市各级医疗保障部门、财政部门要深刻认识建立医疗保障待遇清单制度的重要意义，夯实主体责任，强化一把手领导责任制，层层压实责任，倒排工期、压茬推进，严格执行《贯彻落实医疗保障待遇清单制度工作措施配档表》（见附件）中有关要求，按照规定的时间节点扎实做好贯彻落实工作。

（二）健全工作机制。各区县医疗保障部门要严格按照待遇清单制度要求全面开展自查，形成自查报告，于2021年12月底前报市医保局。对自查发现的问题，自2022年1月起于每月月底前将清理规范进展情况报送市医保局。

（三）重视宣传引导。进一步加强政策宣传和解读，合理引导群众预期，确保各项制度政策平稳过渡。遇有重大问题和情况，及时向市医保局、财政局报告。

附件：贯彻落实医疗保障待遇清单制度工作措施配档表