我市出台职工医保普通门诊统筹经办服务规程

近期，我市落地执行了职工门诊统筹政策，相关定点医药服务机构正在陆续开展此项业务。现就职工门诊看病如何报销，进行如下解答。

我市职工基本医疗保险普通门诊统筹制度自2023年1月1日起实施。享受我市的职工普通门诊报销待遇为参加我市职工医保且有医保个人账户的职工（包括在职职工和退休人员），在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，按政策规定报销。

职工医保门诊统筹的保障范围为职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

职工医保门诊统筹是有起付标准的。参保职工在三类及以下收费价格医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元／次、50元／次、80元／次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50％，退休职工统筹基金支付55％；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55％，退休职工统筹基金支付60％；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60％，退休职工统筹基金支付65％。在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

参保职工在门诊统筹定点医药机构门诊就医购药时需参保职工须凭医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就诊。

职工门诊统筹严格执行医保“三个目录”。乙类药品、耗材和医疗服务项目先按照大同市职工医保住院先行自付比例政策自付部分费用后，其余符合政策规定费用按职工门诊统筹报销比例给予支付。门诊统筹药品执行全市统一的医保支付标准，超过支付标准以上的费用由参保职工自付；支付标准以内的按比例报销。参保职工在同一医疗机构、同一次（即相同就诊流水号）就诊的多张诊疗单、处方，在结算时起付标准按一次计算。

参保职工在大同市内门诊统筹定点医药机构发生的门诊统筹医药费用，凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算，个人自付部分由本人个人账户（或家庭共济账户）或现金支付，医保基金支付部分由经办机构与医药机构按协议约定结算。参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自付部分不纳入门诊统筹支付范围。

有下列情形之一的，门诊统筹基金不予支付。

（一）在大同市内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药。

（二）未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的。

（三）长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费。

（四）临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用。

（五）参保职工在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用。

我市参保职工异地门诊统筹报销时，已办理省内异地就医备案的长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员），可凭医保电子凭证或社会保障卡在居住地所有开通门诊统筹异地直接结算的定点医药机构就医购药，费用直接结算，其就医、购药和结算流程与本地相同。已办理省外异地就医备案的长期异地居住人员，可凭医保电子凭证或社会保障卡在居住地定点医药机构就医购药，费用直接结算。