关于转发《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》的通知

各市医疗保障局、财政局：

现将国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发［2022］22号）转发给你们，并结合我省实际，提出以下工作要求，请一并贯彻执行。

一、明确目标任务

2023年，住院费用异地就医直接结算率提高到75％以上。每个县（区、市）60％以上定点医药机构开展普通门诊费用异地就医直接结算服务。在巩固完善5种门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算基础上，逐步扩大病种覆盖范围。异地就医线上自助备案全面开展。推进省内住院和门诊慢特病就医直接结算无异地服务。

2025年，住院费用异地就医直接结算率提高到85％以上。每个县（区、市）90％以上定点医药机构开展普通门诊费用异地就医直接结算服务。进一步扩大门诊慢特病相关治疗费用异地就医直接结算范围，提升门诊慢特病直接结算率。基本实现省内住院和门诊慢特病就医直接结算无异地服务。推进开展跨省异地就医手工报销线上办理。

二、统一备案服务

异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，不设置变更、取消备案时限，备案人员可根据自身情况按规定变更或取消登记备案。

异地长期居住人员因病情需要在备案的长期居住地和参保地以外地区就医的，可由参保地或居住地规定的转诊定点医疗机构开具转诊转院证明材料，按参保地有关规定办理转诊备案。

临时外出就医人员备案有效期全省统一为6个月。因病情需要连续转外就医的，可凭首次转外就医相关资料重新办理备案或直接申请延期。

三、规范待遇水平

备案跨省或省内异地长期居住人员普通门诊、门诊慢特病、住院治疗执行参保地同等待遇水平，跨省或省内异地长期居住人员可在备案地和参保地双向享受医保待遇。适当调整其他异地就医人员住院待遇水平。异地转诊人员、异地急诊抢救人员省内住院支付比例原则上不降低，跨省住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上下调不超过10个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行外出就医人员住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上，省内下调不超过15个百分点，跨省下调不超过20个百分点。具体调整比例由各市自行确定。

四、统一结算服务

参保人员异地就医住院治疗过程跨自然年度的，以出院日期为准，按一笔费用执行出院日期所属自然年度医保待遇政策。急诊住院的，应将住院前急诊留观费用纳入住院费用直接结算。

异地就医住院患者因病情需要自费或使用个人账户资金在其它定点医疗机构检查治疗、定点药店购药的，相关费用按规定纳入直接结算范围，医疗机构同时做退费处理。

五、简化备案流程

各统筹地区要在做好全国统一方式线上备案工作的同时，加快推进异地就医自助备案工作。已实现自助备案的统筹地区要做好宣传，提高群众备案一次成功率。其它统筹地区要加大工作力度，统筹安排，推动实现异地就医自助备案，进一步方便群众外出就医。同时，支持各统筹地区结合实际，加大探索力度，进一步优化备案服务，提升群众异地就医便捷度。

六、强化协同服务

各地要明确分工，专人专责，在省级经办机构统一组织协调下，建立健全工作机制，提升协同经办能力，组建反应迅速、协同高效的工作队伍，做好异地就医各环节协同服务。

要持续强化服务意识，对于因各种原因医疗费用未能直接结算，由参保地手工报销的人员，经办机构要主动服务，充分利用互联网功能，认真核查参保人员就医医疗机构级别及收费类别，确保群众按规定享受相应待遇，进一步提升异地就医群众医保体验感。对确无收费等级的医疗机构，可参照我省一类收费标准医疗机构相应待遇调整政策执行。

七、建立诚信机制

要建立诚信惩戒机制，对以个人承诺方式办理备案但未按规定履行承诺的相关人员，可按非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员待遇政策执行。对通过伪造、变造、涂改医学文书等方式或以虚报承诺进行登记备案，骗取医保待遇的参保人员，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定从严处理，并逐步推动纳入个人诚信体系，提升医保异地就医备案诚信度。

八、加强分工协作

各市医保部门要按照国家和我省要求，加强组织协调，统筹做好医保信息系统调整等工作，确保按国家规定时间启动相关工作。财政部门要按规定做好资金划拨。省医保中心要结合我省实际，牵头做好组织实施工作，制订异地就医直接结算实施细则，协调全省异地就医协同配合，及时对接相关医疗机构，指导全省进一步提升异地就医经办服务等相关工作。

九、其它

本通知自2023年1月1日起执行，其它与本通知不相符的以本通知为准。

山西省医疗保障局办公室

山西省财政厅办公室

2022年9月26日