《关于进一步明确我市部分医疗保险待遇执行标准的通知》的政策解读

现就《关于进一步明确我市部分医疗保险待遇执行标准的通知》（郑医保办〔2022〕2号）（以下简称《通知》）政策解读如下。

一、起草的背景和过程

按照国家、省医疗保障局统一安排部署，我市国家医疗保障信息平台于2021年11月21日停机维护，已于11月28日完成切换上线。停机切换期间及新系统上线后，因新系统功能不完善、数据迁移延迟等原因，造成部分零星报销积压件。为贯彻落实全国、全省整治医保报销大面积长时间挤压问题专题会议精神，按照《国家医疗保障局关于进一步做好医保信息系统切换升级后续工作加快清理积压报销件的紧急通知》（国医保电〔2022〕4号）和国家医疗保障信息平台建设有关要求，推进解决新系统平台切换后，加快清理医保报销大面积长时间挤压问题，结合我市医疗保障经办工作实际情况，确保我市医疗保险基金结算正常运行，经研究、测算，并征求各区（县、区）医疗保障局意见建议，2022年1月30日市医疗保障局紧急决定对相关医疗保险政策进行调整。

二、主要内容

《通知》主要针对零星报销积压件待遇标准进行调整，分为两部分。一是调整门诊慢特病零星报销相关待遇，二是急诊、转诊转院及异地就医零星报销相关待遇。

（一）参保人按规定办理门诊慢特病待遇资格认定后，门诊慢特病医疗费用在定点医疗机构（含异地医疗机构）未通过信息系统直接结算、到医疗保险经办机构零星报销的，门诊规定病种的医疗费用中乙类药品和支付部分费用的医疗服务项目、医用耗材的首付比例为0%，自费费用由个人负担。职工基本医疗保险基金和商业补充医疗保险支付比例在原定基础上（郑人社办〔2017〕194号）降低10个百分点，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例在原定基础上（郑人社办〔2017〕195号）降低10个百分点，支付限额按原待遇标准执行。为加快推进清理积压件问题，提高工作效率，明确了门诊慢特病患者一次零星报销时有多张发票的，录入一张发票号，费用金额和费用明细合并计算，医疗费用信息按大类录入。门诊规定病种和重特大疾病门诊病种可按季度或按月录入，重特大疾病医疗保障门诊特定药品需按规定周期录入。

（二）参保人员因急诊、转诊转院及异地就医零星报销，分为：按规定办理备案后，住院医疗费用可在异地联网定点医疗机构通过信息系统直接结算、未通过信息系统直接结算到医疗保险经办机构零星报销、参保人员病情不符合急诊住院条件或未按规定办理异地就医备案或自行到参保地统筹区外异地定点医疗机构住院就医，到参保地医疗保险经办机构零星报销、参保人员未经本市具有转诊资质定点医疗机构同意，非正常转诊备案后医疗费用报销结算等四种不同情况，在原郑人社〔2018〕44号、郑人社医疗〔2016〕12号等文件规定的基础上相应调整有关待遇标准。