关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病医疗资格申请有关事项问答（政策解读）

一、什么是门诊慢特病？

在医保报销过程中，我们经常听到“慢病”这个名称，那么究竟什么是“慢病”呢？参保人员所说的“慢病”，在基本医疗保险中叫做“门诊慢特病”。门诊慢特病是医保部门为减轻部分患有慢性疾病需要长期门诊治疗的参保人员的经济负担而实行的一项特殊政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项额外政策。门诊慢特病病种主要是那些病情相对稳定、不需住院但需长期在门诊治疗、发生的门诊医疗费用较高的疾病种类，目前我市门诊慢特病病种共有75种。参保人员患有这些疾病中的任意一种就可随时提交申请。经医保部门组织医疗专家审核认定通过的，在选定的定点医院门诊看病后直接报销。

二、门诊慢特病病种有哪些？

门诊慢特病病种共计75种：

即时申请病种43种：

(1)恶性肿瘤；(2)尿毒症透析；(3)器官移植术后抗排异治疗；(4)心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治疗；(5)严重精神障碍（系统治疗三个月以上）；(6)抑郁症（系统治疗三个月以上）；(7)脑梗死（伴神经功能缺损）；(8)脑内出血（伴神经功能缺损）；(9)运动神经元病；(10)糖尿病胰岛素治疗；(11)强直性脊柱炎；(12)肺动脉高压；(13)白血病；(14)再生障碍性贫血；(15)骨髓增生异常综合征；(16)原发性骨髓纤维化；(17)血友病；(18)血小板减少性紫癜；(19)溶血性贫血；(20)原发性血小板增多症；(21)真性红细胞增多症；(22)地中海贫血；(23)系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；(24)黄斑病变（限雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普眼内注射治疗；地塞米松玻璃体内植入）；(25)结核病；(26)艾滋病；(27)肢端肥大症；(28)C型尼曼匹克病；(29)银屑病；(30)白癜风；(31)中重度特应性皮炎；(32)儿童言语残疾；(33)儿童智力残疾；(34)儿童肢体残疾；(35)儿童视力残疾；(36)儿童听力残疾；(37)脑瘫；(38)苯丙酮尿症；(39)注意缺陷与多动障碍；(40)孤独症(自闭症)；(41)生长激素缺乏症；(42)性早熟；(43)四氢生物蝶呤缺乏症。

集中申请病种32种：

(1)高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、血管并发症之一者)；(2)冠心病(心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭)；(3)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)；(4)慢性肺源性心脏病；(5)帕金森病；(6)多发性硬化；(7)癫痫；(8)支气管哮喘；(9)慢性病毒性肝炎；(10)肝硬化；(11)阵发性睡眠性血红蛋白尿症；(12)1型、2型糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经、周围血管并发症之一者)；(13)系统性硬化病；(14)类风湿关节炎；(15)肾病综合征；(16)慢性肾功能衰竭（不全）；(17)股骨头坏死(非关节置换)；(18)扩张性(肥厚性)心肌病；(19)风湿性心脏病；(20)贝赫切特病(白塞病)；(21)阿尔茨海默病；(22)重症肌无力；(23)肺间质纤维化；(24)克罗恩病；(25)溃疡性结(直)肠炎；(26)慢性肾小球肾炎；(27)多发性肌炎和皮肌炎；(28)干燥综合征；(29)血栓闭塞性脉管炎；(30)下肢深静脉瓣功能不全；(31)甲状腺功能亢进症(恶性甲亢或伴心脏功能异常者)；(32)痛风。

三、办理方式及流程？

（一）线上办理方式：

参保人员自行登录“日照智慧医保”微信小程序或者“日照医保”支付宝小程序，进入“就医备案”，再进入“门诊慢特病医疗资格申请”。开始填写“身份证号码”、“基本信息”，再选择申请的疾病病种和定点医院，并上传住院病历首页、出入院记录、手术记录、病理检测报告等相关检查检验结果或近三个月内的门诊病历、相关检验报告、病理报告、手术记录等申办材料，最后确认信息并提交。

（二）医疗保障部门、定点医疗机构（医保工作站）、乡镇街道便民服务中心（以下统称为“各办理机构”）申请办理方式：

1.医疗保障部门办理。（1）即时申请病种：医疗保障部门审核参保人员提供的申请材料，对符合政策规定的进行资格认定。不符合政策规定的说明理由。（2）集中申请病种：医疗保障部门随时受理参保人员提供的申请材料，定期组织医疗专家根据申请人提交的病历资料进行审核，符合政策规定的进行资格认定。不符合政策规定的说明理由。

2.定点医疗机构（医保工作站）办理。随时受理参保人员提供的即时或集中病种申请材料。对符合政策规定的即时申请病种进行资格认定；对集中申请病种材料即时上传所属医疗保障部门进行资格认定。不符合政策规定的说明理由。

3.乡镇街道便民服务中心办理。随时受理参保人员提供的即时或集中病种申请材料，并将申请材料上传乡镇街道便民服务中心所属地医疗保障部门进行资格认定。

四、申办材料有哪些？

参保人员办理门诊慢特病医疗资格申请时需提交以下申请资料：申请病种有关的住院病历（含相关治疗、检查检验结果）；无住院病历的，提供二级以上医疗机构或县级以上公立专科医疗机构近3个月内的门诊病历、相关治疗、检查检验结果。

视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童办理门诊慢特病医疗资格申请时也可提供《日照市残疾儿童康复救助服务转介单》（复印件）或《山东省残疾儿童康复救助申请审核表》（复印件）。

五、办理时限？

申请资料完整且诊断明确的恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、支架植入后抗栓治疗、严重精神障碍、血友病、糖尿病胰岛素治疗等即时申请病种，随时申办、即时办结、次日享受待遇；其他即时申请病种受理后5个工作日内办结，办结后次日享受待遇。鼓励定点医疗机构充分发挥医疗专家资源优势，对申请资料完整且诊断明确的即时申请病种实现即时办结。集中申请病种每月审核办理一次，20个工作日办结，办结后次日享受待遇。

六、待遇享受有哪些？

职工：

在一个统筹年度内，参保职工（包括在职人员和退休人员）的门诊慢特病起付线都是700元，报销比例与市内住院相同；符合医保支付的门诊慢特病门诊与住院医疗费用合并计算，基本医保和大额医疗救助的封顶线分别为15万元、10万元；大病保险最高报销额为40万元。

居民：

在一个统筹年度内，参保居民的门诊慢特病起付线为500元(严重精神障碍患者不设起付线)，报销比例与市内住院相同；符合医保支付的门诊慢特病门诊与住院医疗费用合并计算，基本医保的封顶线为30万元；大病保险最高报销额为40万元。